Temps de coagulation activé

Le temps de coagulation est prolongé avec des déficiences prononcées de tous les procoagulants, à l'exception des facteurs VII et XIII.

Temps de coagulation activé (ACT) - vous permet d'estimer le temps de coagulation du sang total pendant l'héparinisation.

Les temps de coagulation activés sont généralement mesurés avant des interventions nécessitant une circulation extrorporelle, telles que des opérations utilisant des machines coeur-poumon, ultrafiltration, hémodialyse, oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO), ainsi que des procédures invasives telles que

Temps de coagulation du sang activé (ABC)

ABC est normal - 80-120 s.

La méthode de détermination du temps de coagulation activé (ABC) vous permet de surveiller et de réguler le niveau d'héparinisation du patient pendant le fonctionnement d'organes artificiels (appareil cardiopulmonaire, rein artificiel, foie, hémorragie), de calculer la dose neutralisante de sulfate de protamine et d'évaluer l'intégralité de la neutralisation de l'héparine.

Cinq minutes après l'administration de la dose calculée d'héparine, le patient est à nouveau déterminé par ABC et marque ce point sur le graphique (Fig. 5.2, point B) - le point d'intersection de la valeur ABC et de la dose d'héparine administrée (mg / kg); Les points A et B sont reliés par une ligne droite, qui est ensuite utilisée pour surveiller le niveau d'héparinisation pendant la circulation sanguine artificielle.

100 200 300 400 500

Fig. 5.1. LAN de base.

100 200 300 400 500 600

Fig. 5.2. Valeurs de LAF 5 min après l'administration d'héparine.

100 200 300 400 500 600

Protamine sulfate, mg / kg

100 200 300 400 500

Fig. 5.4. Programme de travail pour le calcul de la dose de sulfate de protamine.

rascheniya. Si cette valeur de ABC n’est pas incluse dans ses valeurs optimales (480 à 600 s), c’est-à-dire l’héparine étant réfractaire, la quantité supplémentaire d’héparine à administrer est calculée selon la méthode indiquée ci-dessous. À l'avenir, ABC est déterminé toutes les 30 minutes de pontage cardiopulmonaire.

L'horaire de travail est indiqué à la Fig. 5.3. Par exemple, ABC avant l'injection d'héparine était de 90 s (point A), 5 min après l'administration de l'héparine - 480 s (point B), au début de la circulation artificielle - 510 s (point B), après 30 min de circulation artificielle - 450 s (point D). Étant donné que cette valeur indique un niveau d'héparinisation insuffisant du patient, il est facile, en fonction du programme de travail, de calculer la quantité supplémentaire d'héparine à apporter pour obtenir une héparinisation optimale. Pour cela, une perpendiculaire est abaissée du point G à l'axe des ordonnées. La distance entre la ligne pointillée solide et la ligne pointillée de base, égale à 0,2 mg / kg, correspond à la dose d'héparine nécessaire pour créer un niveau d'héparinisation adéquat. Après son introduction, ABC a augmenté à 500 s (point D).

Avant la fin du pontage cardiopulmonaire, ABC était de 480 s (Fig. 5.4, point E), ce qui correspond à une teneur en héparine de 3 mg / kg.

Pour neutraliser cette héparine, le patient doit entrer 9 mg / kg de sulfate de protamine. Pour convertir cette quantité de sulfate de protamine en millilitres, il faut 9 mg / kg x 80 kg (poids corporel du patient) = 720 mg; 1 ml d'une solution de sulfate de protamine dans des ampoules contient 10 mg de sulfate de protamine pur; sa quantité, en millilitres, est égale à: 720 mg: 10 mg = 72 ml. Dans les travaux pratiques, il convient de rappeler que le sulfate de protamine national et le sulfate de protamine importé ont des activités différentes en ce qui concerne l'inactivation de l'héparine. Après l'administration de 72 ml de sulfate de protamine au patient, on détermine après 10 minutes ABC, soit 120 s (Fig. 5.4, point G), ce qui est légèrement supérieur à la valeur ABC initiale (90 s). Une dose supplémentaire de sulfate de protamine est calculée selon le schéma: pour cela, la perpendiculaire à l'axe des ordonnées est abaissée à partir du point G. La distance entre cette perpendiculaire et l'axe des x est de 1 mg / kg. Cette quantité de sulfate de protamine a été administrée au patient et, après 10 minutes, l’ABC est revenu à la normale, 95 s (point F,).

Coagulation et coagulabilité du sang: concept, indicateurs, tests et normes

La coagulation sanguine doit être normale, de sorte que la base de l'hémostase est un processus équilibré. Il est impossible que notre précieux fluide biologique se coagule trop rapidement - il menace de complications graves et mortelles (thrombose). Au contraire, la formation lente d'un caillot sanguin peut se transformer en une hémorragie massive non contrôlée, pouvant également entraîner la mort d'une personne.

Les mécanismes et les réactions les plus complexes, attirant un certain nombre de substances à un stade ou à un autre, maintiennent cet équilibre et permettent ainsi à l'organisme de faire face très rapidement (sans aucune aide extérieure) et de se rétablir.

Le taux de coagulation sanguine ne peut être déterminé par aucun paramètre, car de nombreux composants qui s'activent mutuellement sont impliqués dans ce processus. À cet égard, les tests de coagulation sanguine sont différents, l’intervalle entre leurs valeurs normales dépend principalement de la méthode utilisée pour mener l’étude, ainsi que dans d’autres cas - du sexe de la personne, de ses jours, mois et années. Et le lecteur ne sera probablement pas satisfait de la réponse: «Le temps de coagulation du sang est de 5 à 10 minutes." Beaucoup de questions restent...

Tous importants et tous nécessaires.

L'arrêt des saignements repose sur un mécanisme extrêmement complexe, qui inclut de nombreuses réactions biochimiques, dans lequel interviennent un grand nombre de composants différents, dans lequel chacun joue son rôle spécifique.

régime de coagulation

En attendant, l'absence ou l'incohérence d'au moins un facteur de coagulation ou d'anticoagulation peut perturber l'ensemble du processus. Voici quelques exemples:

• Une réaction inadéquate du côté des parois des vaisseaux perturbe la fonction d'agrégation adhésive des plaquettes, ce que l'hémostase primaire «ressentira»;
• La faible capacité de l’endothélium à synthétiser et à sécréter des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (le principal est la prostacycline) et des anticoagulants naturels (antithrombine III) épaississent le sang circulant dans les vaisseaux, ce qui entraîne la formation de convulsions absolument inutiles pour le corps, lesquelles peuvent se reposer tranquillement. Stenochku n’importe quel navire. Ces caillots (thrombi) deviennent très dangereux quand ils se détachent et commencent à circuler dans le sang - ils créent donc le risque d’une catastrophe vasculaire;
• L’absence d’un facteur plasmatique tel que le FVIII, en raison de la maladie liée au sexe - hémophilie A;
• L'hémophilie B se rencontre chez l'homme si, pour les mêmes raisons (mutation récessive du chromosome X, connue pour ne l'être que chez l'homme), le facteur de Kristman (FIX) fait défaut.

En général, tout commence au niveau de la paroi vasculaire endommagée qui, en sécrétant les substances nécessaires à la coagulation du sang, attire les plaquettes sanguines circulant dans le sang - plaquettes. Par exemple, le facteur Willebrand, «invoquer» les plaquettes sur le lieu de l'accident et promouvoir leur adhésion au collagène - un puissant stimulateur de l'hémostase - devrait commencer ses activités rapidement et bien fonctionner de manière à ce que vous puissiez compter sur la formation d'un bouchon à part entière.

Si les plaquettes au bon niveau utilisent leurs capacités fonctionnelles (fonction d'agrégation adhésive), d'autres composants de l'hémostase primaire (hémostase plaquettaire) deviennent rapidement opérationnels et forment rapidement un bouchon plaquettaire, afin d'empêcher le sang de s'écouler du vaisseau microvasculaire., vous pouvez vous passer de l’influence particulière d’autres participants dans le processus de coagulation du sang. Cependant, pour la formation d'un liège à part entière, capable de fermer le vaisseau blessé, qui a une lumière plus large, le corps ne peut pas faire face sans facteurs plasmatiques.

Ainsi, à la première étape (immédiatement après la lésion de la paroi vasculaire), des réactions successives commencent à se produire, où l'activation d'un facteur donne l'impulsion pour amener le reste à un état actif. Et si quelque chose manque quelque part ou si le facteur s'avère intenable, le processus de coagulation du sang est ralenti ou complètement arrêté.

En général, le mécanisme de coagulation comprend 3 phases, qui devraient fournir:

• La formation d'un complexe de facteurs activés (prothrombinase) et la transformation de la protéine synthétisée par le foie - prothrombine, en thrombine (phase d'activation);
• La transformation du facteur protéique I dissous dans le sang (fibrinogène, FI) en fibrine insoluble est réalisée en phase de coagulation;
• Achèvement du processus de coagulation par la formation d'un caillot de fibrine dense (phase de rétraction).

Tests de coagulation sanguine

Un processus enzymatique en cascade à plusieurs étages, dont le but ultime est la formation d'un caillot capable de combler le «trou» dans un vaisseau, pour le lecteur semblera certainement déroutant et incompréhensible, rappelant ainsi que le mécanisme des facteurs de coagulation, enzymes, Ca 2+ (ions calcium) et une variété d'autres composants. Cependant, à cet égard, les patients sont souvent intéressés par la question suivante: comment détecter s’il ya un problème d’hémostase ou d’apaisement, sachant que les systèmes fonctionnent normalement? Bien entendu, il existe des tests de coagulation sanguine à ces fins.

L'analyse spécifique (locale) la plus courante de l'état de l'hémostase est largement connue, souvent prescrite par des médecins, des cardiologues et des obstétriciens-gynécologues, le coagulogramme le plus informatif (hémostasiogramme).

Le coagulogramme comprend plusieurs éléments majeurs (fibrinogène, temps de thromboplastine partielle activée - APTT et certains des paramètres suivants: rapport normalisé international - INR, indice de prothrombine - PTI, temps de prothrombine - PTV), reflétant la voie externe de la coagulation sanguine, ainsi que d'autres indicateurs de la coagulation sanguine. (antithrombine, D-dimère, PKMK, etc.).

En attendant, il convient de noter qu'un tel nombre de tests n'est pas toujours justifié. Cela dépend de nombreuses circonstances: ce que le médecin recherche, à quel stade de la cascade de réactions il concentre son attention, de combien de temps le personnel médical dispose-t-il, etc.

Imitation de la voie externe de la coagulation sanguine

Par exemple, la voie d'activation externe de la coagulation en laboratoire peut imiter une étude appelée prothrombine de Kvik, ou décomposition de Kvik, prothrombine (PTV) ou temps de thromboplastine des médecins (toutes désignations différentes de la même analyse). La base de ce test, qui dépend des facteurs II, V, VII, X, est la participation de la thromboplastine tissulaire (elle rejoint le plasma recalcifié au citrate au cours des travaux sur l’échantillon de sang).

Les limites des valeurs normales chez les hommes et chez les femmes du même âge ne diffèrent pas et se limitent à la fourchette de 78 à 142%; toutefois, pour les femmes attendant un enfant, cet indicateur est légèrement augmenté (mais légèrement!). Chez les enfants, au contraire, les normes sont dans des limites plus petites et augmentent à l’approche de l’âge adulte et plus loin:

Le reflet du mécanisme interne en laboratoire

En attendant, pour déterminer la violation de la coagulabilité dans le sang provoquée par le dysfonctionnement du mécanisme interne, la thromboplastine tissulaire n’est pas utilisée lors de l’analyse, ce qui permet au plasma d’utiliser uniquement ses propres réserves. En laboratoire, le mécanisme interne est tracé en attendant que le sang prélevé dans les vaisseaux sanguins se resserre. Le début de cette réaction en cascade complexe coïncide avec l'activation du facteur de Hagemann (facteur XII). Le lancement de cette activation fournit diverses conditions (contact du sang avec la paroi du vaisseau endommagé, membranes cellulaires ayant subi certains changements), il est donc appelé contact.

L'activation du contact se produit à l'extérieur du corps, par exemple lorsque le sang pénètre dans l'environnement étranger et entre en contact avec celui-ci (contact avec le verre dans une éprouvette, instrumentation). L'élimination des ions calcium du sang n'affecte pas le déclenchement de ce mécanisme, mais le processus ne peut pas aboutir à la formation d'un caillot - il s'arrête au stade de l'activation du facteur IX, où le calcium ionisé n'est plus nécessaire.

Le temps de coagulation ou le temps pendant lequel il se trouve à l'état liquide avant d'être versé sous la forme d'un caillot élastique dépend de la vitesse à laquelle la protéine de fibrinogène, dissoute dans le plasma, est convertie en fibrine insoluble. Elle (fibrine) forme des filaments qui retiennent les globules rouges (érythrocytes), les forçant à former un faisceau recouvrant un trou dans le vaisseau sanguin endommagé. Le temps de coagulation du sang (1 ml, prélevé dans une veine - méthode Lee-White) est dans ce cas limité en moyenne à 4 à 6 minutes. Cependant, le taux de coagulation du sang a bien sûr une gamme plus large de valeurs numériques (temporaires):

1. Le sang prélevé dans une veine se transforme en caillot de 5 à 10 minutes;
2. Le temps de coagulation Lee-White dans un tube à essai en verre est compris entre 5 et 7 minutes et dans un tube à essai en silicone, il est prolongé jusqu'à 12 à 25 minutes.
3. Pour le sang prélevé à un doigt, les indicateurs suivants sont considérés comme normaux: début - 30 secondes, fin du saignement - 2 minutes.

Une analyse reflétant le mécanisme interne est abordée dès la première suspicion de troubles hémorragiques graves. Le test est très pratique: il est effectué rapidement (tant que le sang coule ou se coagule dans un tube à essai), il ne nécessite pas de préparation spéciale, sans réactifs spéciaux et sans équipement complexe. Bien entendu, les troubles de la coagulation sanguine trouvés de la sorte suggèrent un certain nombre de changements importants dans les systèmes qui assurent l’état normal de l’hémostase et nous obligent à poursuivre les recherches pour identifier les véritables causes de la pathologie.

Avec une augmentation (allongement) du temps de coagulation du sang peut être suspecté:

• Carence en facteurs plasmatiques destinés à assurer la coagulation, ou leur infériorité innée, malgré le fait qu’ils sont dans le sang à un niveau suffisant;
• Pathologie hépatique grave causant une défaillance fonctionnelle du parenchyme organique;
• Syndrome DIC (dans la phase où la capacité du sang à coaguler);

Le temps de coagulabilité du sang est prolongé dans les cas d'utilisation du traitement par l'héparine. Par conséquent, les patients recevant cet anticoagulant doivent être testés fréquemment, indiquant une hémostase.

L'indice de coagulation considéré diminue ses valeurs (raccourcit):

• Dans la phase de forte coagulation (hypercoagulation) du DIC;
• Dans d'autres maladies à l'origine de l'état pathologique de l'hémostase, c'est-à-dire lorsque le patient est déjà atteint d'un trouble de la coagulation et qu'il présente un risque accru de formation de caillots sanguins (thrombose, thrombophilie, etc.);
• Chez les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux contenant des hormones pour la contraception ou pour un traitement à long terme;
• Chez les femmes et les hommes qui prennent des corticostéroïdes (lors de la prescription de médicaments à base de corticostéroïdes, l’âge est très important - beaucoup d’entre eux chez les enfants et les personnes âgées peuvent provoquer des modifications significatives de l’hémostase, par conséquent, leur utilisation est interdite).

En général, les normes diffèrent peu

Les taux de coagulation sanguine (normaux) chez les femmes, les hommes et les enfants (soit un âge pour chaque catégorie) ne diffèrent en principe pas beaucoup, bien que les indicateurs individuels pour les femmes changent physiologiquement (avant, pendant et après les règles, pendant la grossesse) par conséquent, le sexe d'un adulte est toujours pris en compte dans les recherches en laboratoire. De plus, chez les femmes qui portent un enfant, certains paramètres doivent même changer quelque peu, car le corps doit arrêter le saignement après l'accouchement, de sorte que le système de coagulation commence à se préparer à l'avance. L'exception concernant certains indicateurs de la coagulabilité dans le sang est la catégorie des nourrissons dans les premiers jours de la vie, par exemple, chez les nouveau-nés, le PTV est deux ou trois fois plus élevé que chez les hommes et les femmes (la norme chez les adultes est de 11 à 15 secondes), et chez les prématurés, le temps de prothrombine augmente pendant 3 à 5 secondes. Certes, déjà quelque part vers le 4ème jour de vie, le PTV est réduit et correspond au taux de coagulabilité du sang chez l'adulte.

Pour se familiariser avec la norme des indicateurs individuels de la coagulation sanguine et, éventuellement, les comparer avec vos propres paramètres (si le test a été effectué relativement récemment et que vous disposez d'un formulaire avec les résultats de l'étude), le tableau suivant aidera le lecteur:

Temps de coagulation du sang activé

Organisme de soutien à la vie extracorporel (ELSO)

Directive Anticoagulation ELSO

Guide d'anticoagulation d'ELSO

Contenu:

A. Tests sanguins avant ECLS 3

B. Remplissage initial des contours ECLS 3

C. Dosage optimal de l'héparine non fractionnée (HNF) 3

2. Fluctuations minimale et maximale du dosage d'UFG 4

3. Introduction de l'antithrombine 4

D. Surveillance du traitement UFG 5

1 période de coagulation automatisée (ACT) 5

2. Niveaux d'activité anti-facteur Xa (anti-Xa) 6

3 Temps partiel de thromboplastine activé (APTT) 7

4 Thromboélastographie (TEG) et thromboélastométrie (Rotem) 7

E. Rôle potentiel des nouveaux anticoagulants 8

1. Inhibiteurs directs de la thrombine (DTI) 8

2. Nouveaux anticoagulants oraux 9

Inhibiteur à 3 facteurs - XIIa 9

4 Composants de contour émettant de l'oxyde nitrique (NO) et autres 9

F. Prévention et gestion des saignements et des complications thrombotiques 9

1 Définition des seuils pour rovotecheniya dans différents groupes de patients 10

2 transfusion optimale de produits sanguins 10

3 Thérapie antifibrinolytique 10

4 Facteur VII activé recombinant (rVIIa)

et concentrés de complexes de prothrombine 11

5. Détermination des complications thrombotiques chez le patient et dans le circuit 11

6. Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) 12

G. Composants de contour 12

1. Contours revêtus d'héparine ou d'autres substances 13

2. Pompes et oxygénateurs 13

Au cours des 50 dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans les matériaux, les composants et les technologies utilisés pour le support extracorporel. Cependant, l'incapacité à contrôler pleinement l'interaction du sang et des biomatériaux du circuit extracorporel, ainsi que la réponse inflammatoire et coagulante qui en résulte, peuvent entraîner des saignements et des complications thrombotiques. Pendant le maintien de la vie extracorporel (ECLS), il existe un contact constant entre le sang en circulation et la surface extraterrestre du circuit extracorporel. En conséquence, l’équilibre physiologique normal de l’hémostase passe à un état hypercoagulable avec risque de thrombose des composants du circuit et du patient.

Pour supprimer l'activation de l'hémostase et prévenir la thrombose, il est nécessaire de prescrire un traitement antithrombotique. Idéalement, lors de l'utilisation d'un traitement antithrombotique pour ECLS, l'activation des plaquettes et des facteurs de coagulation doit être suffisamment inhibée pour minimiser la formation de caillots sanguins dans le circuit ECLS tout en maintenant l'activité procoagulante endogène nécessaire pour éviter les saignements chez le patient. Cependant, le maintien de cet équilibre peut être difficile à atteindre. Ce guide décrit brièvement certaines des questions à prendre en compte lors de la mise en œuvre d'une anticoagulation pendant une ECLS.

Le site Web ELSO contient des directives générales pour ECLS, y compris des informations sur les anticoagulants. Ce guide fournit une analyse plus détaillée des anticoagulants, y compris l’utilisation d’anticoagulants classiques et alternatifs, le rôle de l’antithrombine, les méthodes de contrôle en laboratoire utilisées pour faciliter l’atteinte d’un anticoagulant efficace et efficace, ainsi que du traitement du saignement chez un patient et de la thrombose du contour. Ce guide n'est pas spécifique à chaque patient, car les besoins en anticoagulation et les protocoles utilisés pour les nouveau-nés présentant une insuffisance respiratoire seront très différents de ceux des adultes présentant une insuffisance respiratoire ou des patients en chirurgie cardiaque pédiatrique. Voir les protocoles séparés pour des patients spécifiques pour des directives plus détaillées sur l'anticoagulation.

© 2014 Organisation de soutien à la vie extracorporelle (ELSO), Ann Arbor, MI, États-Unis, pp. 2

A. Tests sanguins avant ECLS

Lorsque le patient est supposé candidat à l'ECLS, des tests de laboratoire de base doivent être effectués si le temps disponible et l'accès artériel / veineux le permettent. Ces tests peuvent inclure la coagulation du sang total, le PV / INR, l'APTT, le fibrinogène, le D-dimère, le temps de coagulation activé (ACT), l'activité antithrombine (AT III) et la rhomboélastographie (TEG) ou la thromboélastométrie (Rotem). Essayez, si possible, de corriger une coagulopathie importante en administrant du plasma congelé (FFP), des plaquettes, du cryoprécipité et de la vitamine K. La correction de la coagulopathie déjà existante avant l'apparition du syndrome ECLS peut faciliter la gestion de l'anticoagulation chez un patient après le début de l'administration d'héparine non fractionnée (HFG).

B. Remplissage initial du contour ECLS

Il existe de nombreuses combinaisons de composants sanguins utilisés pour amorcer le circuit ECLS. Habituellement, le remplissage principal du contour est la masse érythrocytaire (ERM) et le plasma frais congelé (FFP). De plus, 50 à 100 unités d'héparine peuvent être ajoutées à chaque paquet ErM utilisé dans le volume principal. Dans les cas où le remplissage du circuit est plus urgent, tel que l’aide extracorporelle à la réanimation cardiopulmonaire (ECPR), l’ECLS peut être démarré avec un remplissage primaire par cristalloïde en attente de la coïncidence des produits sanguins; Cependant, la transfusion d'urgence d'un ERM non géré peut également être utilisée. Dans une telle situation, FFP (10-20 ml / kg) et la masse du thrombus (10-20 ml / kg) peuvent être administrés dès qu’ils sont disponibles - même avant que les données de laboratoire indiquent la nécessité d’une transfusion sanguine conformément aux protocoles.

C. Dosage optimal de l'héparine non fractionnée (HNF)

L'UFG est un agent antithrombotique et l'anticoagulant systémique le plus largement utilisé au cours de l'ECLS. L'effet anticoagulant de l'HNF dépend de son interaction avec deux anticoagulants endogènes: l'antithrombine (AT III) et un inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI). UFH est un glycosaminoglycane complexe qui se lie à l'AT III par la séquence des pentasaccharides, présente dans environ un tiers seulement des molécules de l'UFH. Après la liaison, le complexe UFG-AT III exerce un effet inhibiteur accru sur les facteurs de coagulation sanguine par rapport à un AT III (1). L'UFH inhibe la thrombine après sa formation, mais n'empêche pas la formation de thrombine et n'inhibe pas la thrombine, déjà liée à la fibrine.

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1. Bolus d'héparine

Les patients reçoivent généralement un bol initial d'héparine de 50-100 U / kg de poids corporel au moment du cathétérisme pour le traitement par ECLS, puis l'administration de HNF se poursuit par perfusion continue pendant l'ECMO. La dose en bolus peut être ajustée en fonction de facteurs cliniques, tels qu'un saignement antérieur, une chirurgie récente ou une circulation extracorporelle, que l'hépatine administrée au cours de la radiothérapie soit ou non neutralisée par la protamine. Dans de telles circonstances, une TEG réalisée en salle d'opération ou une analyse de l'activité anti-Xa peu de temps après son transfert dans l'unité de soins intensifs après la chirurgie peut être utile pour déterminer le degré d'effet résiduel de l'HNF.

2. Fluctuations minimale et maximale du dosage d'UFG

Lorsque la mesure de l'ACT chute à 300 secondes ou moins, la perfusion d'HNF débute généralement à une dose de 7,5 à 20 U / kg / h avec une plage de doses inférieure chez l'adulte et élevée chez les patients pédiatriques et néonatals, sauf en cas de saignement abondant. Chez les patients qui ont des saignements importants ou immédiatement après une chirurgie cardiaque, la perfusion d'UFG peut ne pas être commencée immédiatement. L’anticoagulation thérapeutique, classiquement définie par la plage ACT de 180 à 220 secondes, est généralement obtenue par un débit de perfusion d’UFN de 20 à 50 U / kg / heure. L'introduction d'une thrombose, une augmentation de la diurèse ou l'utilisation d'un traitement de remplacement du rein peuvent augmenter le besoin d'héparine pour maintenir la cible AST. En fonction d'autres modifications de la coagulation existantes, l'ACT peut sous-estimer ou surestimer l'effet de l'héparine chez l'enfant, ce qui peut éventuellement conduire à une anticoagulation et à un saignement supertherapeutic, ou à une anticoagulation sous-thérapeutique à une thrombose. En conséquence, certains centres ECLS pour les patients nouveau-nés / enfants utilisent une dose minimale d'UFG de 10 à 20 U / kg / heure et une dose maximale d'UFH de 40 à 40 U / kg / heure, malgré la valeur de l'ACT.

3 administration d'antithrombine

L'AT III est synthétisée dans le foie et est un inhibiteur naturel de toutes les protéines de la sérine (à l'exception du facteur VIIa et de la protéine C) et la plupart de ses effets anticoagulants résultent de l'inhibition de la thrombine et du facteur Xa (1). Puisque l'AT III inhibe plus ou moins la plupart des enzymes de la coagulation sanguine, il s'agit d'un anticoagulant endogène important. Les nourrissons ont une activité AT III faible par rapport aux enfants plus âgés et aux adultes. L'activité optimale de l'AT III chez un patient recevant un anticoagulant UFG pour ECLS est inconnue. Cependant, chez les nourrissons et les enfants ayant un besoin croissant d'HNF, avec une posologie supérieure à 35-40 U / kg / heure et / ou une anticoagulation subthérapeutique sur le plan clinique, une déficience acquise en AT III peut être un facteur contribuant à la résistance à l'héparine du patient. Si le faible niveau d'activité de l'AT III est confirmé, la possibilité d'introduire de l'AT III peut être envisagée. Des concentrés d'AT III (dérivés du plasma ou recombinants) sont disponibles et certains centres prescrivent systématiquement une administration d'AT III avec une activité de l'AT III de 50% à> 100%. Certains programmes recommandent> 50% pour tous les patients, tandis que d'autres préfèrent> 80% pour les nouveau-nés et> 100% pour les nourrissons et les enfants. La perfusion d'HNF peut être réduite avant l'introduction du concentré d'AT III en raison de l'augmentation potentielle de l'effet anticoagulant de l'HNF. Certains centres prescrivent de manière empirique du plasma frais congelé à des niveaux d'AT III faibles présumés ou confirmés. Cependant, les transfusions de FFP standard ne permettent pas d'atteindre facilement un niveau d'activité d'AT III adéquat chez les patients traités par ECLS en raison de la concentration d'AT III en FFP 1U / ml.

Une étude multicentrique récente a montré qu'au cours de la dernière décennie, l'utilisation du concentré d'AT III non-conforme aux indications directes (non conforme à l'étiquette) avait augmenté, en particulier chez les patients traités par ECLS (2). Seules quelques études parallèles ont confirmé son innocuité ou son efficacité. Par conséquent, l’effet de la transfusion AT III sur les résultats cliniques chez les enfants gravement malades n’est pas clair. Par ailleurs, de nombreux centres ECLS ne testent pas le niveau d'activité AT III et ne prescrivent pas de concentré AT III.

D. Surveillance du traitement par HNF

L'évaluation de la coagulation chez les patients gravement malades est une tâche difficile, et l'ajout de contours extracorporels et d'anticoagulants augmente considérablement le degré de complexité. Idéalement, il serait préférable de mesurer la fonction globale du système de coagulation in vivo, pour le meilleur traitement anticoagulant ultérieur. Actuellement, il existe un certain nombre de tests basés sur le sang total et le plasma pour évaluer la coagulation in vitro; Cependant, chacun a des limites lorsqu'il est utilisé pour contrôler l'anticoagulation avec ECLS. Un inconvénient important de toutes les analyses présentées ci-dessous est qu’elles ne sont pas bien normalisées. Ainsi, la valeur anti-Xa (ou ACT, ou un PTT) mesurée dans une machine ou dans un laboratoire peut différer considérablement des résultats obtenus avec le même échantillon dans un autre laboratoire. L'utilisation d'une seule méthode de surveillance de l'activité de l'UFG n'est probablement plus une pratique ECLS acceptable. Cependant, l'utilisation de plusieurs tests de traitement par HNF plusieurs fois par jour peut ne pas être nécessaire et sera très déroutante pour les membres de l'équipe ECLS. En fin de compte, chaque programme ECLS devrait développer sa propre approche de surveillance de l'effet anticoagulant des HNF qui fonctionne le mieux pour leurs patients dans leur centre.

Coagulation automatisée en une fois (ACT)

L'ACT est utilisé depuis des décennies pour contrôler le traitement de l'HNF dans les méthodes extracorporelles et reste le test le plus couramment utilisé dans l'ECLS, en dictant le dosage d'HNF (3). ACT est une méthode d'analyse du sang total dans laquelle

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le sang est mélangé à un activateur (célite, kaolin, billes de verre, etc.) pour effectuer un test fonctionnel global d'hémostase, incluant les effets importants des globules rouges et des plaquettes. Les résultats de l’ACT peuvent dépendre de facteurs autres que l’HNF, notamment l’anémie, l’hypofibrinogénémie, la thrombocytopénie et d’autres déficiences en facteurs de coagulation, mais nous espérons qu’ils refléteront avec précision le statut global en anticoagulant du patient. ACT est disponible 24 heures sur 24 dans la plupart des centres. L'hypothermie et l'hémodilution peuvent également affecter les résultats de l'ACT, et il a été prouvé que différents appareils de mesure de l'ACT obtiennent des résultats différents (4). En raison de certaines carences potentielles en HNF et en AST seul, il est parfois utile de compléter de temps en temps les mesures régulières et ACT du sang total par des tests anticoagulants plus complexes, décrits ci-dessous.

2. Niveaux d'activité de l'anti-facteur Xa (anti-Xa)

L'effet optimal de la concentration d'HNF pour assurer une anticoagulation adéquate sans saignement n'a pas été déterminé par des études appropriées. La mesure de la concentration ex vivo de HNF par titrage à la protamine est fiable et reproductible, mais elle n’est pas aussi facile à obtenir ni à automatiser. En dehors de l'ECLS, de nombreuses cliniques utilisent l'analyse de l'activité anti-facteur Xa (anti-Xa) comme référence pour surveiller et ajuster le traitement avec l'HNF et l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) (5). L'analyse anti-Xa n'est pas une mesure de la concentration d'HNF, mais une mesure de l'effet de l'HNF basée sur sa capacité à catalyser l'inhibition du facteur Xa par l'antithrombine. Contrairement aux ACT et APTT, le test anti-Xa est spécifique à l'effet anticoagulant de l'HNF et ne dépend pas de la coagulopathie, de la thrombocytopénie ou de la dilution. Dans le même temps, certains laboratoires ajoutent des TA exogènes à leurs tests anti-Xa, d'autres non, ce qui peut avoir une forte influence sur les résultats. Une analyse anti-Xa sans addition d'AT exogène est préférable, car le résultat dépend de l'activité de l'AT III du patient in vivo. Comme les analyses anti-Xa nécessitent du TA pour déterminer le résultat, il est important d'établir le déficit en AT III lorsque la concentration en anti-Xa n'augmente pas avec l'augmentation de la dose d'HNF. En outre, la plupart des trousses de dosage colorimétriques anti-Xa sont affectées par l'hyperlipidémie, l'hyperbilirubinémie et une hémoglobine plasmatique libre élevée (hémolyse), pouvant survenir chez les patients gravement malades et les patients sous ECLS, conduisant à des taux de faux anti-Xa extrêmement bas (6).

Un certain nombre d'études chez des patients sous ECLS ont montré une excellente corrélation entre l'analyse anti-Xa et les doses d'UFG et une faible corrélation entre l'analyse anti-Xa et l'analyse AST (4, 7, 8). Et Nti-Ha estime approximativement l'effet de l'HNF sur l'hémostase. Comme il existe d'autres facteurs d'hémostase globale que la formation de fibrine, la mesure de l'anti-Xa peut être trompeuse de temps à autre. Malgré cette préoccupation, la régulation de l'anticoagulation dans les tests anti-Xa est en augmentation et pourrait offrir des avantages significatifs par rapport aux autres méthodes. La plupart des centres ELSO qui utilisent l'analyse anti-Xa dans le cadre de leur protocole d'anticoagulation utilisent des taux cibles de 0,3 à 0,7 UI / ml (3).

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Cependant, les kits anti-Xa diffèrent également par leur sensibilité à l'HNF et sont sujets à des problèmes importants avec la standardisation des tests. Ainsi, l’adoption d’une seule gamme anti-Xa pour tous les tests peut entraîner des résultats de traitement contradictoires dans différents centres. Certains centres ECLS recommandent de fixer des gammes thérapeutiques AST cibles quotidiennes sur la base d'analyses des niveaux d'activité anti-Xa et AT III sur plus de dix ans (7,9). Cette pratique n'est devenue plus courante que récemment, car de plus en plus de centres acquièrent de l'expérience en utilisant la surveillance anti-Xa (3). L'activité anti-Xa peut être mesurée plus fréquemment s'il existe des signes cliniques de saignement ou de thrombose.

3 Temps partiel de thromboplastine activé (APTT)

L'APTT est un test plasmatique qui utilise un activateur (gel de silice, acide ellagique), du calcium et des phospholipides pour mesurer la formation de fibrine en l'absence de composants cellulaires. Chaque laboratoire, chaque centre doit établir une plage thérapeutique pour les résultats de l'APTT afin de compenser la variabilité de la réponse des réactifs de l'APTT à l'HNF (10). L'APTT peut être un test utile chez les adultes qui utilisent des doses modérées d'UFH et de nombreux programmes ECLS pour adultes l'utilisent au lieu d'AST pour contrôler et réguler le traitement par UFH. Les nourrissons ont des valeurs de base APTT allongées et, en conséquence, il a été décidé que cette méthode serait moins fiable pour la régulation du traitement de l'HNF dans la population pédiatrique. Il existe actuellement des dispositifs fournissant des résultats au chevet du patient sous ART; Il a été démontré que la base de tels dispositifs est en corrélation étroite avec les analyses de l'activité anti-Xa chez les patients pédiatriques au cours d'un cathétérisme cardiaque (11). Une étude récente sur des patients pédiatriques traités par ECLS a montré que les APTT (appareils de laboratoire et de chevet cliniques) étaient en corrélation avec la dose d'HNF mieux que l'ACT et que, comme prévu, la corrélation entre la dose d'APTT et d'HNF s'améliore avec l'âge des patients (12).

4 Thromboélastographie (TEG) et Thromboélastométrie (Rotem)

Une thromboélastographie (TEG®) est un test de sang total au lit du patient, qui montre les propriétés viscoélastiques d'une formation de caillot et mesure l'intégrité de la cascade de la coagulation à partir du moment où la fibrine est formée jusqu'à la lyse du caillot, y compris la contribution des plaquettes. TEG® / Rotem fournit des informations sur plusieurs phases de la coagulation dans le sang total, ce qui est extrêmement utile pour les patients sous ECLS, car ils peuvent avoir plus d'une cause de troubles de la coagulation (13). Les tests appariés TEG® / Rotem avec et sans addition d'héparinase (kTEG / hTEG ou APTEM / HEPTEM) permettent d'évaluer la coagulation en présence d'HNF. En conséquence, la réponse à l'HNF peut être évaluée avec TEG® / Rotem en examinant la différence de temps R ou CT entre les tests avec et sans héparinase, ce qui peut être utile en cas de doute sur la résistance à l'héparine (le niveau d'ACT contredit les analyses anti-Xa). Certains centres préfèrent une perfusion d’AT III basée sur une évaluation de ces paramètres, et pas seulement au niveau de l’activité AT III. En utilisant TEG®, il est également possible d'évaluer le degré d'inhibition plaquettaire à l'aide d'acide arachidonique et d'adénosine diphosphate.

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Les applications supplémentaires de TEG® / Rotem incluent une analyse spécifique de la fonction du fibrinogène, ce qui peut indiquer la nécessité d'introduire du fibrinogène (cryoprécipité ou concentré de fibrinogène) chez les patients présentant un saignement actif. TEG® / Rotem peut également évaluer l'hyperfibrinolyse et, par conséquent, différencier le DIC précoce (temps de formation court de la fibrine, augmentation de la résistance du caillot avec l'augmentation du pourcentage de lyse) et de l'hyperfibrinolyse primaire (réduction de la résistance du caillot avec l'augmentation du pourcentage de lyse). Ceci est une application potentiellement très importante de TEG® / Rotem, car le traitement principal du DIC précoce consiste à augmenter l’HNF, et la fibrinolyse primaire est un antifibrinolytique, tel que l’acide tranexamique.

E. Rôle potentiel des nouveaux anticoagulants

1. Inhibiteurs directs de la thrombine (DTI)

Les inhibiteurs directs de la thrombine (ITP) constituent une classe relativement nouvelle d'anticoagulants à action brève qui se lient directement aux centres actifs de la thrombine. Ils présentent une pharmacocinétique plus prévisible et une réduction plus importante de la production de thrombine par rapport à l'HNF. Ces nouveaux anticoagulants présentent plusieurs avantages théoriques par rapport à l'HNF, notamment chez les enfants (14). Premièrement, les PITI inhibent directement la thrombine, indépendamment de l’AT III, ce qui les rend plus fiables chez les patients dont la capacité d’AT est faible ou fluctuante. Deuxièmement, le P IT n'est pas lié à d'autres protéines plasmatiques ni à d'autres éléments cellulaires et, par conséquent, n'est pas sujet aux fluctuations quotidiennes dues aux modifications de la composition plasmatique ou du nombre de cellules sanguines. Par conséquent, l'ITP peut fournir un schéma posologique plus prévisible conduisant à un effet anticoagulant constant avec moins de saignements par rapport à l'HNF, ce qui les rend utiles dans le traitement ECLS. Troisièmement, les ITP inhibent la thrombine, liée à la fois au caillot et à la circulation, ce qui peut augmenter l'efficacité. Enfin, les ITP n'induisent pas de thrombocytopénie immunitaire, telle que la thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). Pour les raisons évoquées ci-dessus, une expérience clinique croissante de l'utilisation des TIC dans l'ECLS est attendue dans les années à venir.

L'un des problèmes possibles qui limite potentiellement l'utilisation des ITP, mais plus avec le pontage cardiopulmonaire (EC) qu'avec l'ECMO, est l'absence d'antidote pharmacologique, tel que la protamine dans le cas de l'HNF. Cependant, contrairement à l'IR, la nécessité d'inverser l'anticoagulation par ECLS est rare. Si nécessaire, en cas d'hémorragie grave, l'introduction de l'IPP peut être réduite ou arrêtée, compte tenu de sa demi-vie d'élimination relativement courte. Trois IT synthétiques - argatrobane, bivalirudine et lépirudine - ont été utilisés dans les traitements IR, ECLS et VAD; Cependant, la présence de lépirudine est actuellement limitée. L'utilisation d'un regatrobana est le plus souvent citée dans la littérature ECLS. La perfusion d'Argatroban commence à 0,5–1 µg / kg / min et est ajustée de manière à maintenir l'APTT 1,5 à 2,5 fois plus élevée que les valeurs initiales. Si disponible, des taux d'anti-IIa peuvent également être utilisés (15). Il est également décrit l’ajout d’argatroban au remplissage primaire du circuit ECLS et l’introduction du bolus initial avant le début d’une perfusion continue (16). Les doses publiées de bivalirudine utilisées dans l’ECLS pédiatrique comprennent un bolus initial de 0,05 à 0,5 mg / kg, suivi d’un débit de perfusion de 0,03 à 0,1 mg / kg / h, qui est ensuite ajusté pour maintenir l’APTT à -2,5 fois la valeur de base ou dans les limites déterminées par le médecin (17, 18).

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Une réduction de la dose peut être nécessaire en fonction du temps ECLS plus long et de l'utilisation d'un traitement de substitution rénale continu. Les saignements potentiels doivent être pris en compte lors de l'utilisation de tout anticoagulant.

2. Nouveaux anticoagulants oraux

Les inhibiteurs directs du facteur Xa ("xabans") constituent une nouvelle classe d'anticoagulants qui inhibent directement le facteur X sans utiliser l'AT III comme intermédiaire. Un seul médicament - le rivaroxaban (Xeralto®) - est disponible sur le marché, mais plusieurs autres devraient être approuvés dans les prochaines années. Des données précliniques ont montré que le rivaroxaban affecte la formation de thrombine de sang de cordon à des doses similaires à celles utilisées chez l’adulte (19), ce qui suggère qu’il pourrait être plus simple chez les nourrissons que lors de la prise d’HNF. Un certain nombre d'inhibiteurs oraux du facteur IIa, notamment le dabigatran et l'apixaban, font également l'objet d'essais précliniques. Cependant, leur administration entérale et l'insuffisance des études pédiatriques sont susceptibles de limiter leur utilisation dans l'ECLS pédiatrique dans un avenir prévisible.

3. Inhibiteur de facteur - XIIa

L'utilisation d'anticorps dirigés contre le facteur XIIa en tant qu'anticoagulant pour une administration dans l'ECLS dans une étude animale a été comparée à l'HNF. Les anticorps anti-facteur XIIa ont empêché le dépôt de fibrine et le développement de thrombus aussi efficacement que l'HNF. Cependant, contrairement à l'HNF, le traitement par anticorps n'a pas altéré le potentiel hémostatique ni augmenté le saignement des plaies (20).

4. Les contours émettent du NO et d'autres composés

La stratégie idéale d’anticoagulothérapie par ECLS consiste à modifier le circuit extracorporel pour le rendre aussi non thrombogène que l’endothélium vasculaire.

Les cellules endothéliales produisent, entre autres, de la prostacycline et de l'oxyde nitreux (NO) qui, en inhibant l'adhésion induite par la thrombine et l'activation des plaquettes, permettent de maintenir le flux sanguin. La prostacycline et le NO sont tous deux ajoutés de manière exogène pour inhiber l'interaction entre les plaquettes et la surface extracorporelle dans le circuit extracorporel avec l'UFH, se sont avérés efficaces pour réduire l'activation et la consommation de plaquettes (21). NO et la création de polymères à libération de NO ont été démontrés avec succès dans le modèle EKMO BB chez le lapin (42). MAHAMA / NO est le premier composé incorporé dans une matrice polymère ajoutée au circuit extracorporel qui, après le contact avec le sang, libère localement du NO à sa surface sans héparinisation systémique. Dans les circuits revêtus de MAHAMA / NO, la consommation de plaquettes était significativement réduite par rapport aux groupes témoins héparinés et non héparinés (22).

F. Prévention et gestion des saignements et des complications thrombotiques

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1 Détermination des valeurs seuils de saignement dans différents groupes de patients

Les saignements massifs sont définis comme des saignements cliniquement manifestes associés à une chute d'au moins 20 g / l d'hémoglobine (HB) dans les 24 heures, ou des saignements supérieurs à 20 ml / kg dans les 24 heures, ou nécessitant une transfusion de plus de 10 ml / kg. kg d'hermassy pour la même période. Il devrait également être considéré comme massif pour le flux pulmonaire rétropéritonéal, affectant le système nerveux central ou nécessitant une intervention chirurgicale. Les saignements légers doivent être considérés comme des saignements de moins de 20 ml / kg / jour et nécessitant une transfusion d'ermasse de moins de 10 ml / kg. Ceci est important car les complications hémorragiques et le besoin de grands volumes de transfusions de globules rouges sont associés à une mortalité accrue à la fois dans les ECLS cardiaques et non cardiaques (23, 24).

2 transfusion optimale de produits sanguins

La plupart des centres ont maintenant des protocoles de transfusion sanguine basés non pas sur des preuves, mais sur des expériences cliniques, des publications historiques et des directives cliniques. Les seuils de transfusion d’Ermass varient d’un centre à l’autre et selon le type de patient, mais sont généralement déterminés par le besoin de remplacer toute perte de sang et de maintenir un hématocrite presque normal ou normal (> 35 à 40%), bien que de nombreux centres ECLS maintiennent des seuils bas pour l’hématocrite. transfusion sanguine. UFH n'augmente généralement pas le PT / INR et peut constituer une évaluation adéquate de la voie de coagulation externe. Le FFP peut être administré par portions de 10 ml / kg si nécessaire: si le RNI est> 1,5 à 2,0 et / ou si le saignement est important. Le FFP peut également être utilisé pour augmenter l’activité de l’ATIII en cas de résistance à l’héparine, mais l’administration de concentré d’AT est préférable. Le cryoprécipité peut être utilisé si le taux de fibrinogène est de 100 000 cellules / mm 3, en particulier chez les nouveau-nés. Le seuil pour les transfusions de plaquettes peut être réduit chez les patients âgés présentant un faible risque d'hémorragie intracrânienne, ainsi que chez les patients stables sous ECLS. De plus, un dysfonctionnement plaquettaire important est possible, malgré les transfusions de plaquettes régulières; Des tests de la fonction plaquettaire peuvent être effectués pour mesurer l'agrégation et l'activité des plaquettes. Pour les patients présentant un saignement important mettant la vie en danger, il est conseillé d'utiliser un protocole de transfusion agressive. Pour les centres offrant la possibilité d'une transfusion de sang total, on peut envisager un protocole de transfusion agressive pour les patients présentant un saignement important.

3 Thérapie antifibrinolytique

Les médicaments antifibrinolytiques, tels que l'acide aminocaproïque (Amicar) et l'acide tranexamique (TXA), sont des inhibiteurs de la fibrinolyse et ont été utilisés avec succès pour traiter les saignements chirurgicaux importants. Il a été démontré qu'Amicar réduit le nombre de saignements chirurgicaux chez les patients traités par ECLS, en particulier chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque, tandis que la PTH réduit les pertes de sang postopératoires associées à une chirurgie de hernie diaphragmatique congénitale (CDH) sous ECLS. Par la suite, l’acide aminocaproïque et l’acide

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La THA a été utilisée dans de nombreux centres pour tenter de réduire ou de prévenir les complications hémorragiques chez les patients ECLS opérés (25, 26). Les tests TEG® / Rotem peuvent être utilisés pour déterminer l’existence d’une fibrinolyse accrue en tant qu’indication d’un traitement antifibrinolytique. TEG® / Rotem peut également être utilisé pour déterminer une contre-indication au traitement antifibrinolytique chez un patient présentant un statut hypercoagulable, tel que le CIV, lorsque la formation de fibrine et la résistance à la coagulation augmentent malgré un saignement actif.

4. Concentrés de complexe de facteur VII activé (rVIIa) et de prothrombine activé

Plusieurs rapports ont été rapportés, chez l’enfant comme chez l’adulte, sur l’utilisation du facteur VII activé recombinant (rFVIIa) pour le saignement réfractaire au cours du SLG, malgré la transfusion de plaquettes et la correction de toutes les autres carences en facteur de coagulation (27, 28). Le rFVIIa améliore la formation de thrombine et est administré à des doses de 40 à 90 µg / kg. Dans de nombreux cas après le traitement par rFVIIa, les patients ont présenté une réduction significative de la perte de sang dans les drains de la cavité pleurale et une diminution du besoin de transfusion d’ermassa. Cependant, plusieurs cas de thrombose mortelle ont été rapportés après l'administration de rFVIIa à ECLS. Il convient donc de l'utiliser avec une extrême prudence. Par conséquent, certains centres injectent des doses plus faibles de rFVIIa (25 à 50 µg / kg) et, si plusieurs doses sont nécessaires, il n’est pas administré plus souvent que toutes les 2 à 4 heures.

Certains centres considèrent que le risque de thrombose significative est trop dangereux et n'utilisent pas le rFVIIa, en particulier pour les patients sous ECLS. Certains centres préfèrent plutôt prescrire des concentrés du complexe de prothrombine (PCC), qui contiennent les facteurs II, VII, IX et X (non activés, donc le risque de thrombose est potentiellement moindre), et certains d'entre eux contiennent en outre des protéines C et S. Corriger les PT et APT de longue durée chez les patients ECMO présentant un saignement actif, vous pouvez entrer un CCP de 25 à 50 unités internationales / kg. Ils peuvent être administrés avec FFP afin de reconstituer le facteur VII lors de l'utilisation de CCP à 3 facteurs, mais doivent être évités en présence de DIC, et des efforts doivent être faits pour maintenir les niveaux de TA à un niveau normal.

5 Détermination des complications thrombotiques chez le patient et dans le circuit

La thrombose ECLS est susceptible de se produire pendant les périodes de faible vitesse spatiale ou d'anti-coagulation inadéquate pour diverses raisons. Le registre ELSO montre que des caillots importants dans le circuit ou les composants, nécessitant le remplacement du circuit ou de composants ECLS individuels, surviennent chez 20% des patients (29). Des caillots peuvent être trouvés à n'importe quel point du circuit, en particulier dans les zones de stagnation ou d'écoulement turbulent, et sont plus fréquents du côté veineux (oxygénateur) du circuit, plutôt que du côté artériel (après l'oxygénateur). La formation d'un caillot étendu, en particulier s'il est associé à une hémolyse importante, peut nécessiter le remplacement de l'ensemble du circuit. La plupart de ces complications thrombotiques sont survenues avec le contour classique ECLS.

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Bien que certaines thromboses puissent être importantes et cliniquement évidentes, de nombreux événements thrombotiques ne sont pas susceptibles de se produire car ils sont subcliniques ou cachés. Dans la série à un centre de patients adultes post-cardiotomie sur ECLS, une autopsie a été réalisée chez 50% des patients décédés, et 75% d'entre eux avaient des complications thromboemboliques postopératoires non reconnues cliniquement, comprenant une thrombose veineuse, une thromboembolie systémique, un infarctus cérébral et une ischémie intestinale (30). En outre, plus la durée de l’ECLS était longue, plus les complications thromboemboliques étaient probables. Une série similaire d'autopsies de 29 enfants, publiée récemment, a montré que 69% présentaient des signes de thrombose systémique, tandis que la thrombose était significativement plus fréquente chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale (31). Les nouveaux schémas ECMO discutés ci-dessous ont une incidence beaucoup moins importante de thrombose du contour.

6. Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)

La thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) est une maladie caractérisée par une thrombocytopénie et, paradoxalement, par un risque accru de thrombose. On le soupçonne souvent en raison de l'utilisation généralisée de l'héparine et de l'incidence élevée de thrombocytopénie chez les patients critiques, mais l'incidence réelle de TIH chez les patients en réanimation ne serait que de 0,3 à 0,6% (32). Les tests de laboratoire pour les TIH sont insensibles et / ou techniquement difficiles, aussi la probabilité de pré-test d'un TIH doit-elle être élevée avant toute commande de test sanguin. Un certain nombre de systèmes d'évaluation ont été proposés pour déterminer la probabilité de pré-test, mais le plus étudié est "4T" (32).

La plupart des laboratoires hospitaliers proposent un test ELISA basé sur le dosage immunoenzymatique, qui recherche la présence éventuelle d'anticorps dirigés contre le facteur 4 conjugué héparine-plaquettes (PF4). Cependant, seul un sous-groupe d'anticorps activés contre l'héparine-PF4 provoque une TIH. Ce test est donc très sensible, mais peu spécifique, et nous risquons d'annuler l'héparine pour les patients qui pourraient la recevoir en toute sécurité. Chaque laboratoire peut améliorer la spécificité par la sensibilité (ou l'inverse), il est donc important de connaître les points forts et les limites de l'analyse utilisée dans un laboratoire donné.

Les tests fonctionnels, tels que la libération de sérotonine ou l'analyse plaquettaire induite par l'héparine, sont à la fois très sensibles et spécifiques. Cependant, ils sont techniquement difficiles à mettre en œuvre et ne sont donc détenus que dans une poignée de centres dans le monde. Ces tests de confirmation doivent être effectués si la probabilité de pré-test est élevée, si le test ELISA est positif et si le patient aura probablement besoin d’héparine à l’avenir.

G. Composants de contour

Les systèmes ECLS entraînent une interaction du sang avec une grande surface de biomatériaux artificiels. Le contact superficiel synthétique non endothélial, la contrainte de cisaillement, la turbulence, la cavitation et les forces osmotiques endommagent directement le sang.

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Les contours et les composants les plus récents de l’ECLS, avec une surface recouverte d’héparine ou d’autres substances, peuvent permettre un traitement minimal ou l’absence de traitement par HNF pendant plusieurs heures à plusieurs jours afin de réduire ou d’arrêter les saignements chez les patients; particulièrement après une chirurgie cardiaque avec infrarouge ou d'autres interventions chirurgicales.

1. Contours revêtus d'héparine ou autres substances

De nombreux centres utilisent des contours enduits d’héparine ou d’autres substances pour les rendre plus biocompatibles et pour limiter ou éliminer le besoin d’anticoagulants pendant l’EC et l’ECLS. Toutefois, les effets bénéfiques des circuits revêtus peuvent être mesurés en quelques heures et seront trop brefs pour être utiles à l’ECLS, qui peut durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Bien que l’avantage de l’héparine ou d’une autre surface du circuit puisse être de faciliter un début retardé de l’anticoagulation au début de l’ECLS, en particulier en cas de problème de saignement, comme immédiatement après la chirurgie ou après la RAPI.

1. Pompes Isoxygenators

Les pompes à galets et centrifuges conventionnelles utilisées pour l’ECLS peuvent provoquer une hémolyse importante; Cependant, avec une technologie améliorée, les nouveaux systèmes de pompes centrifuges posent moins de problèmes. Un certain nombre d'études ont montré une réduction des complications associées au circuit et à l'hémolyse lorsque l'on compare l'utilisation de nouvelles pompes centrifuges avec des pompes à rouleaux ou conventionnelles (33, 34). Les tubes oxygénateurs à membrane et les tubes de dérivation sont les endroits les plus couramment décrits pour la formation de caillots, même si on espère que cela sera considérablement réduit avec le nouvel équipement ECLS (oxygénateurs, pompes, circuits) disponible maintenant. L'utilisation d'oxygénateurs de polyméthylpentène (PMP) a montré qu'ils étaient fiables et durables, avec une augmentation limitée de la réponse inflammatoire et un besoin réduit de transfusions, ce qui rend ces oxygénateurs bien adaptés à une utilisation à long terme dans l'ECLS (35).

H. Résumé

La conduite et la surveillance d'un traitement antithrombotique pour l'ECLS peuvent être difficiles. Idéalement, la fonction plaquettaire et l'activation de l'hémostase devraient être inhibées afin de minimiser la formation de caillots sanguins dans le circuit ECLS et chez le patient, tout en maintenant l'activité procoagulante endogène afin de prévenir les complications hémorragiques. L'HNF reste l'agent antithrombotique le plus largement utilisé pour le traitement ECLS; Cependant, un certain nombre de tests de coagulation basés sur du sang total et du plasma permettent d'évaluer plus précisément l'effet anticoagulant de l'HNF. Chaque programme ECLS devra développer un moyen de surveiller l'effet anticoagulant de l'HNF qui fonctionne le mieux pour leurs patients dans leur centre. Il est bon que les nouveaux contours et les composants ECLS entraînent moins de thrombose, d'hémolyse et d'autres complications associées au contour, par rapport aux équipements ECLS traditionnels. En fin de compte, cette

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simplifie et améliore l'utilisation de l'ECLS, conduisant à une réduction des complications liées à l'ECLS et à une amélioration des résultats pour les patients.

Pour un examen plus approfondi des anticoagulants et des saignements au cours de la procédure ECLS, voir le chapitre du manuel ELSO récemment publié (36). Veuillez également consulter les protocoles individuels anticoagulants pour des patients spécifiques pour des directives plus détaillées relatives à l'anti-coagulation.

1. Auteurs du guide d'anticoagulation ELSO

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong et M. Patricia Massicotte.

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