L'approvisionnement en sang des organes abdominaux s'effectue à partir de trois branches de l'aorte abdominale (Fig. 326): le tronc coeliaque, les artères mésentériques supérieure et inférieure. Les branches de ces artères s'anastomosent entre elles. La connaissance de l'anatomie est importante pour planifier les options de revascularisation.

Fig. 326. Anatomie des artères des organes abdominaux

Du bassin du tronc coeliaque, il y a apport de sang à l'estomac, au foie, à la rate, à une partie du pancréas et au duodénum proximal. Le tronc part de la vertèbre T-12-L-1 sous les jambes du diaphragme. L'artère hépatique dans 12% des cas peut commencer par l'artère mésentérique supérieure. L'artère splénique fournit du sang au corps et à la queue du pancréas. L'artère gastrique gauche fournit du sang au fond, au corps de l'estomac et à une petite courbure. Il s'anastomose avec l'artère gastrique droite. Dans 12% des cas, l'artère hépatique gauche part de l'estomac gastrique gauche.

L'artère mésentérique supérieure (Fig. 327) part des vertèbres L-1, L-2. La tête et la partie distale du duodénum, ​​l'intestin grêle et la moitié droite du gros intestin proviennent de ce vaisseau. La première branche du vaisseau est le pancréato-duodénal inférieur, qui possède de puissantes connexions anastomotiques avec l'artère pancréato-duodénale supérieure (du tronc gastroduodénal, hépatique et coeliaque).

Fig. 327. Artère mésentérique supérieure et ses branches (VV Kovanov, TI Anikina, 1974)

L'artère mésentérique inférieure (Fig. 328) provient de la surface gauche de l'aorte, à 8-10 cm au-dessous de l'artère mésentérique supérieure au niveau L-3. Il est divisé en l'artère sigmoïde gauche et l'artère rectale supérieure, alimentant la moitié gauche du côlon, le sigmoïde et le rectum supérieur.

Fig. 328. L'artère mésentérique inférieure et ses branches (VV Kovanov, TI Anikina, 1974)

Les connexions anatomiques entre ces vaisseaux forment la circulation collatérale (tableau 66).

Système de la veine cave inférieure

1) Veine cave inférieure

La veine cave inférieure est le vaisseau veineux le plus épais du corps, situé dans la cavité abdominale à droite de l'aorte abdominale. Formé au niveau de la vertèbre lombaire intraveineuse au confluent des veines iliaques communes, qui recueillent le sang des veines de l’abdomen, du pelvis et des membres inférieurs. Les veines des organes et des parois de la cavité abdominale, qui correspondent aux paires de branches de l'aorte abdominale, à l'exception des veines hépatiques, se déversent dans la veine cave inférieure.

2) Veines abdominales

Les veines de la cavité abdominale sont divisées en pariétal et viscéral. Pariétal: 4 veines lombaires, veine phrénique inférieure. Vapeur interne: œuf (ovaire), rein, surrénalien, hépatique. Interne non appariée à partir de la veine porte du foie.

3) Veine porte du foie

De tous les organes non appariés de la cavité abdominale, à l'exception du foie, le sang ne coule pas directement dans la veine cave inférieure. Il coule dans la veine porte du foie. La veine porte est formée derrière la tête du pancréas et les veines mésentériques spléniques, supérieures et inférieures. La veine splénique recueille le sang de la rate, de l'estomac et du pancréas. La veine mésentérique supérieure provient de l'intestin grêle, de l'appendice, du caecum, du côlon ascendant et transverse. Veine mésentérique inférieure - de la partie supérieure du rectum, sigmoïde, côlon descendant. La veine porte pénètre dans les portes du foie, se divise en larges capillaires sinusoïdaux dans lesquels le sang est purifié, neutralisé, du glycogène déposé en réserve, puis le sang purifié veineux du foie pénètre dans la veine cave inférieure par les veines hépatiques.

4) Veines pelviennes et des membres inférieurs

Toutes les veines du bassin qui transportent le sang des organes et des parois du bassin s’écoulent dans la veine iliaque interne. Les veines des membres inférieurs sont divisées en superficielles et profondes.

· Les veines superficielles (sous-cutanées) recueillent le sang de la peau et du tissu sous-cutané. La grande veine saphène commence à l'arrière du pied, remonte vers le haut le long de la surface médiale du tibia et de la cuisse et se jette dans la veine fémorale sous le ligament inguinal. La petite veine saphène commence à l’arrière du pied, s’élève à l’arrière du tibia et se jette dans la veine poplitée.

· Veines profondes: veines profondes du pied, veines des jambes (tibial antérieur, tibial postérieur, péronier), veine poplitée, veine fémorale se jettent dans la veine iliaque externe. Ils recueillent le sang des os et des muscles.

I.V.Gayvoronsky "Anatomie et Physiologie Humaine", pp.320-337

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A.A.Shvyrev "Anatomie et physiologie de l'homme", pp.279-293

Veines creuses supérieures et inférieures: leur système et anatomie, pathologie des veines creuses

La veine cave supérieure et inférieure font partie des plus gros vaisseaux du corps humain, sans lesquels le fonctionnement correct du système vasculaire et du cœur est impossible. La compression et la thrombose de ces vaisseaux sont parsemées non seulement de symptômes subjectifs désagréables, mais également de troubles graves du flux sanguin et de l'activité cardiaque, de sorte que les experts méritent une attention particulière.

Les causes de compression ou de thrombose des veines creuses étant très différentes, la pathologie est confrontée à des spécialistes de différents profils: oncologues, phthisiopulmonologues, hématologues, obstétriciens-gynécologues, cardiologues. Ils traitent non seulement l'effet, c'est-à-dire le problème vasculaire, mais également la cause - maladies d'autres organes, tumeurs.

Parmi les patients présentant des lésions de la veine cave supérieure (REG), il y a plus d'hommes que de femmes alors que la veine cave inférieure (VPN) est plus souvent atteinte chez la moitié féminine en raison de la grossesse et de l'accouchement, des pathologies obstétricales et gynécologiques.

Les médecins proposent un traitement conservateur pour améliorer le flux veineux, mais ils doivent souvent recourir à des opérations chirurgicales, en particulier pour traiter une thrombose.

Anatomie de la veine cave supérieure et inférieure

Depuis le cours d'anatomie du lycée, beaucoup se souviennent que les deux veines creuses transportent du sang jusqu'au cœur. Ils ont un diamètre de lumière assez large, où tout le sang veineux coule des tissus et des organes de notre corps. En se dirigeant vers le cœur par les deux moitiés du corps, les veines sont connectées au prétendu sinus, par lequel le sang pénètre dans le cœur, puis se rend au cercle pulmonaire pour y être oxygéné.

Le système de la veine cave inférieure et supérieure, veine porte - lecture

Veine cave supérieure

système de la veine cave supérieure

La veine cave supérieure (VCS) est un gros vaisseau d'environ deux centimètres de large et d'environ 5 à 7 cm de long. Il transporte le sang de la tête et de la moitié supérieure du corps et se situe dans la partie antérieure du médiastin. Elle est dépourvue d'appareil valvulaire et est formée en reliant deux veines brachio-céphaliques derrière le point où la première côte est connectée au sternum à droite. Le vaisseau descend presque verticalement jusqu'au cartilage de la deuxième côte, où il entre dans la poche cardiaque, puis dans la saillie de la troisième côte dans l'oreillette droite.

Le thymus et les régions du poumon droit sont situés en avant de la SVC; à droite, il est recouvert d'une feuille médiastinale de la membrane séreuse et à gauche, il touche l'aorte. La partie arrière de celui-ci est située à l'avant de la racine du poumon, la trachée est située à l'arrière et légèrement à gauche. Le nerf vague passe dans le tissu situé derrière le vaisseau.

Les REG récupèrent le flux sanguin provenant des tissus de la tête, du cou, des mains, du thorax et de l'abdomen, de l'œsophage, des veines intercostales et du médiastin. Une veine non appariée y tombe par derrière et des vaisseaux transportant du sang du médiastin et du péricarde.

Vidéo: veine cave supérieure - formation, topographie, afflux

Veine cave inférieure

La veine cave inférieure (VCI) est dépourvue d'appareil valvulaire et présente le plus grand diamètre parmi tous les vaisseaux veineux. Il commence par combiner deux veines iliaques communes, son embouchure est située à droite de la zone de la branche aortique dans les artères iliaques. Topographiquement, le vaisseau commence par la projection du disque intervertébral à 4-5 vertèbres lombaires.

La VCI est dirigée verticalement vers le haut, à droite de l'aorte abdominale. À l'arrière, elle repose en fait sur le muscle psoas majeur de la moitié droite du corps et est recouverte à l'avant d'une feuille de la membrane séreuse.

En se dirigeant vers l'oreillette droite, la VCI est située derrière le duodénum, ​​la racine du mésentère et la tête du pancréas, pénètre dans le même sillon du foie et est reliée aux vaisseaux veineux hépatiques. Ensuite, sur le trajet de la veine, se trouve le diaphragme, qui a sa propre ouverture pour la veine cave inférieure, à travers lequel cette dernière monte et passe dans le médiastin postérieur, atteint la chemise du cœur et se connecte au cœur.

La VCI recueille le sang des veines du bas du dos, des branches diaphragmatiques et viscérales inférieures qui vont des organes internes - l'ovaire chez la femme et le testicule chez l'homme (les bons passent directement dans la veine cave, les gauches vont vers le rein à gauche), le rein (horizontalement à partir des portes du rein), le droit veine surrénale (gauche connecté directement au rein), hépatique.

La veine cave inférieure prélève du sang des jambes, des organes pelviens, de l'abdomen et du diaphragme. Le fluide monte le long de l'aorte. L'aorte est à gauche du vaisseau presque sur toute sa longueur. À la place de l'entrée de l'oreillette droite, la veine cave inférieure est recouverte d'un épicarde.

Vidéo: veine cave inférieure - formation, topographie, afflux

Pathologie de la veine cave

Les modifications de la veine cave sont souvent secondaires et sont associées à la maladie d'autres organes et sont donc appelées le syndrome de la veine cave supérieure ou inférieure, indiquant que la pathologie n'est pas indépendante.

Syndrome de la veine cave supérieure

Le syndrome de la veine cave supérieure est généralement diagnostiqué chez la population masculine jeune et âgée, l'âge moyen des patients étant d'environ 40 à 60 ans.

Le syndrome de la veine cave supérieure est caractérisé par une compression de l'extérieur ou une formation de thrombus due à des maladies des organes médiastinaux et des poumons:

  • Cancer bronchopulmonaire;
  • La lymphogranulomatose, augmentation des ganglions médiastinaux due au cancer d'autres organes;
  • Anévrisme aortique;
  • Processus infectieux et inflammatoires (tuberculose, inflammation du péricarde avec fibrose);
  • Thrombose sur le fond d'un cathéter ou d'une électrode qui est long dans le vaisseau lors d'une stimulation cardiaque.

compression de la tumeur du poumon de la veine cave supérieure

Lorsqu'un navire est comprimé ou que sa perméance est violée, il se produit une obstruction aiguë du mouvement du sang veineux de la tête, du cou, des bras, de la ceinture scapulaire au cœur, entraînant une congestion veineuse et de graves troubles hémodynamiques.

La luminosité des symptômes du syndrome de la veine cave supérieure est déterminée par la rapidité avec laquelle le flux sanguin est perturbé et par le développement des voies de circulation. Avec un chevauchement soudain de la lumière vasculaire, le phénomène de dysfonctionnement veineux augmentera rapidement, entraînant une insuffisance aiguë de la circulation sanguine dans le système de la veine cave supérieure, avec un développement relativement lent de la pathologie (croissance des ganglions lymphatiques, croissance des tumeurs du poumon) et l'évolution lente de la maladie.

Les symptômes qui accompagnent l'expansion ou la thrombose des restes explosifs de guerre, "correspondent" à la triade classique:

  1. Gonflement des tissus du visage, du cou et des mains.
  2. Cyanose de la peau.
  3. Expansion des veines saphènes du haut du corps, des mains, du visage, gonflement des troncs veineux du cou.

Les patients se plaignent de difficultés respiratoires, même en l'absence d'effort physique, la voix peut devenir rauque, la déglutition est perturbée, il y a tendance à des haut-le-cœur, à la toux et à la douleur à la poitrine. Une forte augmentation de la pression dans la veine cave supérieure et ses affluents provoque la rupture des parois des vaisseaux sanguins et des saignements du nez, des poumons, de l'œsophage.

Un tiers des patients sont confrontés à un œdème laryngé dans le contexte d'une stagnation veineuse, qui se manifeste par un bruit, une respiration sifflante et une asphyxie dangereuse. Une augmentation de l'insuffisance veineuse peut entraîner un gonflement du cerveau - une maladie mortelle.

Pour soulager les symptômes de la pathologie, le patient cherche à prendre une position assise ou semi-assise dans laquelle le flux de sang veineux vers le cœur est quelque peu facilité. En position couchée, les signes de congestion veineuse décrits sont améliorés.

La violation de la circulation sanguine du cerveau se caractérise par les signes suivants:

  • Maux de tête;
  • Syndrome convulsif;
  • Somnolence;
  • Conscience jusqu'à l'évanouissement;
  • Diminution de l'audition et de la vision;
  • Pucheglaziye (en raison du gonflement du tissu derrière les globes oculaires);
  • Déchirure;
  • Gomme dans la tête ou les oreilles.

Pour le diagnostic du syndrome de la veine cave supérieure, on utilise la radiographie des poumons (elle permet de détecter les tumeurs, les modifications du médiastin, du cœur et du péricarde), ainsi que l'imagerie par résonance magnétique et par calcul (néoplasmes, recherche des ganglions lymphatiques), la phlbographie permettant de déterminer l'emplacement et le degré de blocage du vaisseau.

En plus des études décrites, le patient est dirigé vers un ophtalmologiste, qui détectera la congestion du fond d'œil et le gonflement, pour un examen par ultrasons des vaisseaux de la tête et du cou afin d'évaluer l'efficacité du flux sortant à travers eux. En cas de pathologie de la cavité thoracique, une biopsie, une thoracoscopie, une bronchoscopie et d'autres études peuvent être nécessaires.

Avant que la raison de la stagnation veineuse ne devienne claire, on prescrit au patient une diète avec une teneur minimale en sel, des médicaments diurétiques, des hormones et le régime de consommation est limité.

Si la pathologie de la veine cave supérieure est causée par un cancer, le patient suivra une chimiothérapie, une radiothérapie et une chirurgie dans un hôpital oncologique. En cas de thrombose, des thrombolytiques sont prescrits et une option de rétablissement rapide du débit sanguin dans le vaisseau est prévue.

Les indications absolues du traitement chirurgical en cas de lésions de la veine cave supérieure sont une obstruction aiguë des vaisseaux avec thrombus ou une tumeur à croissance rapide avec manque de circulation collatérale.

stenting de la veine cave supérieure

Dans la thrombose aiguë, un thrombus est retiré (thrombectomie). Si la cause est une tumeur, elle est excisée. Dans les cas graves, lorsque la paroi veineuse est altérée ou germée de manière irréversible par une tumeur, il est possible de réséquer une partie du vaisseau en remplaçant le défaut par les propres tissus du patient. L’une des méthodes les plus prometteuses est l’endoprothèse veineuse au site de la plus grande difficulté liée au flux sanguin (angioplastie par ballonnet), qui est utilisée pour les tumeurs et la déformation cicatricielle des tissus du médiastin. En traitement palliatif, les opérations de manœuvre permettent de libérer le sang en évitant la partie touchée.

Syndrome de la veine cave inférieure

Le syndrome de la veine cave inférieure est considéré comme une pathologie plutôt rare et est généralement associé à un blocage de la lumière du vaisseau par un thrombus.

clampage de la veine cave inférieure chez la femme enceinte

Un groupe particulier de patients présentant une insuffisance de la circulation sanguine dans la veine cave comprend les femmes enceintes, qui ont des conditions préalables pour presser le vaisseau avec un élargissement de l'utérus, ainsi que des modifications de la coagulation du sang du côté hypercoagulatif.

L'évolution, la nature des complications et les conséquences de la thrombose de la veine cave sont parmi les types les plus graves de circulation veineuse altérée, car l'une des plus grandes veines du corps humain est impliquée. Les difficultés de diagnostic et de traitement peuvent être associées non seulement à l'utilisation limitée de nombreuses méthodes de recherche chez la femme enceinte, mais également à la rareté du syndrome lui-même, à propos duquel peu de choses ont déjà été écrites dans la littérature spécialisée.

La thrombose, qui est souvent associée à un blocage des vaisseaux profonds des jambes, de la veine fémorale et iliaque, peut être la cause du syndrome de la veine cave inférieure. Près de la moitié des patients ont une voie ascendante pour la thrombose.

La perturbation du flux sanguin dans la veine cave peut être causée par une ligature de la veine ciblée afin d'éviter une embolie pulmonaire avec des lésions des veines des membres inférieurs. Les néoplasmes malins des organes abdominaux rétropéritonéaux provoquent une obstruction du NPS dans environ 40% des cas.

Pendant la grossesse, les conditions sont créées pour la compression du NIP par un utérus de plus en plus important, ce qui est particulièrement visible quand il y a deux fruits et plus, le diagnostic de polyhydramnios est établi ou le fœtus est assez gros. Selon certaines données, chez la moitié des femmes enceintes, la moitié des femmes enceintes présenteraient des signes d’écoulement veineux altéré dans la veine cave inférieure, mais ces symptômes ne se manifesteraient que dans 10% des cas et des formes prononcées se manifesteraient chez une femme sur 100, avec une combinaison très probable de grossesse avec une pathologie de l’hémostase et maladies somatiques.

Les signes cliniques de thrombose de la veine cave inférieure sont déterminés par son degré, le taux d’occlusion de la lumière et le niveau d’occlusion. Selon le niveau de blocage, la thrombose est distale, lorsqu'un fragment de veine est affecté au-dessous du site d'entrée des veines rénales, dans d'autres cas, les segments rénal et hépatique sont impliqués.

Les principaux signes de thrombose de la veine cave inférieure sont les suivants:

  1. La douleur abdominale et le bas du dos, les muscles de la paroi abdominale peuvent être tendus;
  2. Gonflement des jambes, région de l'aine, pubis, abdomen;
  3. Cyanose sous la zone d'occlusion (jambes, taille, abdomen);
  4. Expansion possible des veines sous-cutanées, qui est souvent associée à une diminution progressive de l'œdème résultant de l'établissement d'une circulation collatérale.

Avec la thrombose rénale, le risque d'insuffisance rénale aiguë en raison d'une pléthore veineuse marquée est élevé. Dans le même temps, la violation de la capacité de filtration des organes évolue rapidement, la quantité d'urine formée est fortement réduite à son absence totale (anurie), la concentration en produits métaboliques azotés (créatinine, urée) augmente dans le sang. Les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë dans le contexte d'une thrombose veineuse se plaignent de douleurs dans le bas du dos, leur état s'aggrave progressivement, l'intoxication augmente et une insuffisance de conscience telle que le coma urémique est possible.

La thrombose de la veine cave inférieure au confluent des affluents hépatiques se manifeste par de fortes douleurs abdominales - dans l'épigastre, sous l'arcade costale droite, caractérisée par un ictère, le développement rapide d'ascites, l'intoxication, des nausées, des vomissements, de la fièvre. En cas de blocage aigu du vaisseau, les symptômes apparaissent très rapidement et le risque d'insuffisance hépatique ou rénale et hépatique aiguë avec une mortalité élevée est élevé.

Les troubles de la circulation sanguine dans la veine cave au niveau des affluents hépatiques et rénaux font partie des variétés de pathologies les plus graves avec une mortalité élevée, même dans les conditions des possibilités de la médecine moderne. L'occlusion de la veine cave inférieure au-dessous de la branche des veines rénales se fait plus favorablement, car les organes vitaux continuent à remplir leurs fonctions.

Lors de la fermeture de la lumière de la veine cave inférieure, la défaite des jambes est toujours bilatérale. Les symptômes typiques de la pathologie peuvent être considérés comme une douleur, touchant non seulement les membres, mais aussi la région de l'aine, l'abdomen, les fesses, ainsi que l'enflure, s'étendant uniformément sur toute la jambe, la paroi antérieure de l'abdomen, l'aine et le pubis. Sous la peau, les troncs veineux dilatés deviennent visibles, prenant alors le rôle de détournements du flux sanguin.

Plus de 70% des patients atteints de thrombose de la veine cave inférieure souffrent de troubles trophiques au niveau des tissus mous des jambes. Dans le contexte d'un œdème grave, des ulcères ne cicatrisant pas apparaissent, ils sont souvent multiples et le traitement conservateur n'apporte aucun résultat. Chez la majorité des patients de sexe masculin présentant des lésions de la veine cave inférieure, la stagnation du sang dans les organes pelviens et le scrotum est à l'origine de l'impuissance et de l'infertilité.

Chez la femme enceinte, la compression de la veine cave de l'extérieur de l'utérus en croissance peut être peu visible ou absente si le flux sanguin collatéral est adéquat. Les symptômes de la pathologie apparaissent dès le troisième trimestre et peuvent consister en un œdème des jambes, une faiblesse grave, des vertiges et des évanouissements en décubitus dorsal, lorsque l'utérus repose réellement sur la veine cave inférieure.

Dans les cas graves pendant la grossesse, le syndrome de la veine cave inférieure peut se manifester par des épisodes de perte de conscience et une hypotension grave, qui affecte le développement du fœtus dans l'utérus, qui souffre d'hypoxie.

Pour identifier les occlusions ou les compressions de la veine cave inférieure, la phlébographie est l’une des méthodes de diagnostic les plus informatives. Peut-être que l'utilisation de l'échographie, l'IRM, des tests sanguins sont nécessaires pour la coagulation et l'urine pour exclure la pathologie rénale.

Vidéo: thrombose de la veine cave inférieure, thrombus flottant à l'échographie

Le traitement du syndrome de la veine cave inférieure peut être conservateur sous forme d'anticoagulants, de traitement thrombolytique, de correction des troubles métaboliques par perfusion de solutions médicamenteuses. Cependant, une opération est nécessaire avec des occlusions massives et très localisées du vaisseau. Une thrombectomie, une résection des zones vasculaires, des opérations de dérivation visant à faire circuler le sang en contournant le site d'occlusion sont effectuées. Pour la prévention de la thromboembolie, des filtres à cava spéciaux sont installés dans le système artériel pulmonaire.

Il est conseillé aux femmes enceintes présentant des signes de compression de la veine cave de ne dormir ou de s’allonger que sur le côté, afin d’éliminer les exercices en position couchée sur le dos, en les remplaçant par des procédures de marche et de récupération de l’eau.

CHAPITRE 15. ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET CHIRURGIE OPÉRATIONNELLE DU RÉSUMÉ

15.1. FRONTIÈRES, SECTEURS ET DÉPARTEMENTS DU RÉSUMÉ

D'en haut, l'abdomen est délimité par les arcades costales, en bas par les crêtes iliaques, les ligaments inguinaux et le bord supérieur de la fusion pubienne. Le bord latéral de l'abdomen suit des lignes verticales reliant les extrémités des côtes XI aux épines antéro-postérieures (Fig. 15.1).

Les deux lignes horizontales de l'abdomen sont divisées en trois sections: l'épigastre (epigastrium), l'utérus (mésogastrique) et l'hypogastre (hypogastrium). Les bords extérieurs des muscles abdominaux vont de haut en bas et divisent chaque section en trois zones.

Il convient de noter que les limites de la cavité abdominale ne correspondent pas aux limites de la paroi abdominale antérieure. La cavité abdominale est l'espace couvert par le fascia intra-abdominal, limité en haut par le diaphragme, en dessous par la ligne de séparation qui sépare la cavité abdominale de la cavité pelvienne.

Fig. 15.1. La division de l'abdomen en départements et zones:

1 - projection du dôme du diaphragme;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - l'abdomen supérieur; b - utérus; coupes en dessous; I - la région épigastrique actuelle; II et III - zones sous-costales droite et gauche; V est la région ombilicale; IV et VI - zones latérales droite et gauche; VIII - région suprapubienne; VII et IX - zones iléales

15.2 Paroi abdominale antérieure de l'avant-bras

La paroi abdominale antérolatérale est un complexe de tissus mous situés dans les limites de l'abdomen et recouvrant la cavité abdominale.

15.2.1. Projection des organes sur la paroi abdominale antérolatérale

Le foie (lobe droit), une partie de la vésicule biliaire, la flexion hépatique du côlon, la glande surrénale droite et une partie du rein droit sont projetés dans la région sous-costale droite (Fig. 15.2).

Le lobe gauche du foie, une partie de la vésicule biliaire, une partie du corps et une partie pylorique de l'estomac, la moitié supérieure du duodénum, ​​la jonction duodéno-jéjunale (pli), le pancréas, des parties des reins gauche et droit, l'aorte avec le tronc coeliaque, le plexus céliaque, petite portion du péricarde, veine cave inférieure.

Le fond, le cardia et une partie du corps de l'estomac, la rate, la queue du pancréas, une partie du rein gauche et une partie du lobe du foie gauche sont projetés dans la zone sous-costale gauche.

Le côlon ascendant, une partie de l'iléon, une partie du rein droit et de l'uretère droit sont projetés dans la région latérale droite de l'abdomen.

Une partie de l'estomac (plus grande courbure), le côlon transversal, des boucles du jéjunum et de l'iléon, une partie du rein droit, de l'aorte, de la veine cave inférieure sont projetés dans la région ombilicale.

Le côlon descendant, les boucles du jéjunum et l'uretère gauche sont projetés dans la région latérale gauche de l'abdomen.

Le caecum avec l'appendice et l'iléon terminal sont projetés dans la région iléo-inguinale droite.

Des boucles du jéjunum et de l'iléon, la vessie à l'état rempli, une partie du côlon sigmoïde (transition vers la droite) sont projetées dans la région suprapubienne.

Le côlon sigmoïde et les boucles du jéjunum et de l'iléon sont projetés dans la région iléo-inguinale gauche.

L'utérus ne fait normalement pas saillie au-delà du bord supérieur de la symphyse pubienne, mais pendant la grossesse, selon la période, il peut être projeté dans la région sus-pubienne, ombilicale ou épigastrique.

Fig. 15.2 La projection des organes sur la paroi abdominale antérieure (d'après: Zolotko, Yu.L., 1967):

1 - le bord avant de la plèvre; 2 - sternum; 3 - l'oesophage; 4 - coeur; 5 - le lobe gauche du foie; 6 - section cardiale de l'estomac; 7 - le bas de l'estomac; 8 - espace intercostal; 9 - bord XII; 10 - canal biliaire commun; 11 - rate; 12 - le corps de l'estomac; 13 - le coude gauche du côlon; 14 - arc costal; 15 - flexion duodéno-congénitale; 16 - jéjunum; 17 - le côlon descendant; Côlon sigmoïde 18; 19 - aile iléale; 20 - épine supérieure antérieure de l'iléon; 21 - V vertèbre lombaire; 22 - la trompe de Fallope; 23 - ampoule rectale; 24 - le vagin; 25 - l'utérus; 26 - le rectum; 27 - une pousse en forme de ver; 28 - iléon; 29 - caecum; 30 - l'embouchure de la valve d'écoulement iléal-aveugle; 31 - côlon ascendant; 32 - duodénum;

33 - flexion droite du côlon; 34 - estomac pylorique; Vésicule biliaire 35; 36 - canal kystique; 37 - canal hépatique commun; 38 - canaux hépatiques lobaires; 39 - le foie; 40 - le diaphragme; 41 - facile

15.2.2. Topographie des couches et des points faibles de la paroi abdominale antérolatérale

La peau de la région est mobile, élastique, ce qui permet de l'utiliser à des fins plastiques dans le cas de la chirurgie plastique des défauts du visage (méthode de la tige de Filatovsky). Le manteau est assez bien développé.

Le tissu adipeux superficiel divise les tissus adipeux sous-cutanés en deux couches, son degré de développement peut être différent selon les personnes. Dans la région du nombril, la fibre est pratiquement absente, le long de la ligne blanche est peu développée.

Le fascia superficiel se compose de deux feuilles - superficielle et profonde (fascia de Thompson). La feuille profonde est beaucoup plus forte et plus dense que la surface et est attachée au ligament inguinal.

Son propre fascia recouvre les muscles abdominaux et fusionne avec le ligament inguinal.

Le plus superficiel est le muscle oblique externe de l'abdomen. Il se compose de deux parties: le muscle, situé plus latéralement, et aponévrotique, antérieur au muscle droit d'abdomen et au muscle droit impliqué dans la formation du vagin. Le bord inférieur de l'aponévrose s'épaissit, s'incline vers l'intérieur et forme le ligament inguinal.

Muscle oblique interne plus profondément localisé de l'abdomen. Il comprend également une partie musculaire et aponévrotique, mais la partie aponévrotique a une structure plus complexe. L'aponévrose a une fente longitudinale située à environ 2 cm au-dessous du nombril (ligne de Douglas ou arquée). Au-dessus de cette ligne, l'aponévrose est constituée de deux feuillets dont l'un est situé en avant du muscle droit de l'abdomen et l'autre en arrière. Au-dessous de la ligne de Douglas, les deux feuilles se confondent et se situent en avant du muscle droit (Fig. 15.4).

Le muscle droit de l'abdomen est situé dans la partie médiane de l'abdomen. Ses fibres sont dirigées de haut en bas. Le muscle est divisé par 3-6 cordons tendineux et repose dans son propre vagin, formé par les aponévroses des muscles abdominaux transversaux et obliques internes et externes. La paroi antérieure du vagin est représentée par une aponévrose

muscles abdominaux externes obliques et partiellement internes obliques. Il est vaguement séparé du muscle droit, mais il se développe avec lui dans la zone des cavaliers tendineux. La paroi arrière est formée en raison de l’aponévrose de l’oblique interne (partiellement), des muscles abdominaux transversaux et du fascia intra-abdominal et ne se développe pas en même temps que le muscle.

Fig. 15.3 Couches de la paroi abdominale antérolatérale (de: Voylenko VN, et autres,

1 - muscle droit de l'abdomen; 2 - muscle abdominal oblique externe; 3 - le sauteur entre les segments musculaires droits; 4 - aponévrose des muscles abdominaux obliques externes; 5 - muscle pyramidal; 6 - cordon spermatique; 7 - nerf ilio-inguinal; 8 - les branches cutanées antérieure et latérale du nerf iliaque-hypogastrique; 9, 12 - branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux; 10 - branches cutanées latérales des nerfs intercostaux; 11 - la paroi frontale du vagin du muscle grand droit de l'abdomen

espace de cellulose dans lequel passent les vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs. En même temps, les veines correspondantes dans la région du nombril sont connectées les unes aux autres et forment un réseau veineux profond. Dans certains cas, le muscle droit abdominal est renforcé par le bas par le muscle pyramidal (Fig. 15.3).

Fig. 15.4 Vaisseaux sanguins profonds de la paroi abdominale antérolatérale (d'après Voylenko VN et al., 1965):

I - artère et veine épigastriques supérieures; 2, 13 - la paroi postérieure du vagin du muscle grand droit de l'abdomen; 3 - artères, veines et nerfs intercostaux; 4 - muscle abdominal transverse; 5 - nerf iléo-hypogastrique; 6 - ligne Dagoobraznaya; 7 - l'artère et la veine épigastriques inférieures; 8 - muscle droit de l'abdomen; 9 - nerf ilio-inguinal; 10 - muscle oblique interne de l'abdomen;

II - aponévrose des muscles abdominaux obliques internes; 12 - la paroi frontale du vagin du muscle grand droit de l'abdomen

Le muscle transverse de l'abdomen est plus profond que tous les autres. Il comprend également des parties musculaires et aponévrotiques. Ses fibres sont disposées transversalement, tandis que la partie aponévrotique est beaucoup plus large que la partie musculaire, de sorte qu’il existe à la place de leur transition de petits espaces en forme de fente. La transition de la partie musculaire au tendon a la forme d’une ligne semi-circulaire, appelée ligne lunate ou ligne de Spiegel.

En conséquence, l'aponévrose de la ligne de Douglas du muscle abdominal transversal se divise également: au-dessus de cette ligne, elle passe sous le muscle droit de l'abdomen et participe à la formation de la paroi vaginale postérieure du muscle droit, et au-dessous de la ligne participe à la formation de la paroi antérieure du vagin.

Le fascia intra-abdominal est situé sous le muscle transverse, appelé dans le domaine considéré transverse (le long du muscle sur lequel il repose) (Fig. 15.4).

Il convient de noter que les aponévroses des muscles abdominaux oblique et transversal gauche et droit de la ligne médiane se développent ensemble, formant la ligne blanche de l'abdomen. Compte tenu de la pauvreté relative des vaisseaux, de la présence d'une liaison entre toutes les couches et d'une résistance suffisante, c'est la ligne blanche de l'abdomen qui constitue le point d'accès chirurgical le plus rapide lors des interventions sur les organes internes de l'abdomen.

Sur la surface interne de la paroi abdominale, vous pouvez identifier un certain nombre de plis et de dépressions (creux).

Directement le long de la ligne médiane, il y a un pli ombilical verticalement central, qui est le reste du canal urinaire fœtal, ensuite envahi par la végétation. Dans la direction oblique, du nombril aux surfaces latérales de la vessie, il existe des plis ombilicaux internes ou médiaux, droit et gauche. Ce sont les restes d'artères ombilicales oblitérées, recouvertes de péritoine. Enfin, du nombril au milieu du ligament inguinal, des plis ombilicaux latéraux ou externes se forment, formés par le péritoine recouvrant les vaisseaux épigastriques inférieurs.

Entre ces plis se trouvent les fosses inguinales supra-vésiculaires, inguinales et latérales.

Le terme «points faibles de la paroi abdominale» regroupe des parties de celle-ci qui retiennent faiblement la pression intra-abdominale et qui, lorsqu’elles se lèvent, peuvent être des lieux de libération d’une hernie.

Ces endroits comprennent tous les fosses ci-dessus, le canal inguinal, la ligne blanche de l'abdomen, les lignes semi-lunaires et arquées.

Fig. 15.5 La topographie de la surface interne de la paroi abdominale antéro-latérale:

1 - muscle droit de l'abdomen; 2 - fascia transverse; 3 - pli moyen; 4 - pli ombilical interne; 5 - pli ombilical externe; 6 - fosse inguinale latérale; 7 - fosse inguinale médiale; 8 - fosse suprabossale; 9 - fosse fémorale; 10 - ligament lacunaire; 11 - anneau fémoral profond; 12 - veine iliaque externe; 13 - artère iliaque externe; 14 - cordon spermatique, 15 - anneau profond du canal inguinal; 16 - les vaisseaux épigastriques inférieurs; 17 - artère ombilicale; 18 - péritoine pariétal

15.2.3. Topographie du canal inguinal

Le canal inguinal (canalis inguinalis) est situé au-dessus du ligament inguinal et forme un espace en forme de fente entre celui-ci et les larges muscles abdominaux. Dans le canal inguinal, il y a 4 parois: antérieure, supérieure, inférieure et arrière et 2 trous: interne et externe (Fig. 15.6).

La paroi antérieure du canal inguinal est l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe qui, dans sa partie inférieure, s'épaissit et se contracte en arrière, formant le ligament inguinal. Ce dernier est la paroi inférieure du canal inguinal. Dans cette région, les bords des muscles internes obliques et transversaux sont situés légèrement au-dessus du ligament inguinal, ce qui forme la paroi supérieure du canal inguinal. Le mur du fond est représenté par un fascia transverse.

L'ouverture externe, ou anneau inguinal superficiel (annulus inguinalis superficialis), est formée par les deux jambes de l'aponévrose des muscles abdominaux obliques externes, qui divergent sur les côtés et se fixent à la symphyse pubienne et au tubercule pubien. En même temps, à l’extérieur, les jambes sont renforcées par le groupe dit interpédonculaire, et à l’intérieur, par le paquet plié.

L’ouverture interne, ou anneau inguinal profond (annulus inguinalis profundus), est un défaut de l’aponévrose transversale située au niveau de la fosse inguinale latérale.

Le contenu du canal inguinal chez l'homme est constitué par le nerf alvéolaire iliaque, la branche génitale du nerf fémoral-génital et le cordon spermatique. Ce dernier est un ensemble de structures anatomiques, reliées par une fibre lâche et recouvertes d'une membrane vaginale et d'un muscle qui soulève le testicule. Le canal spermatique est situé dans le cordon spermatique avec un. cremasterica et les veines, antérieures à eux sont l'artère testiculaire et le plexus veineux de l'utérus.

Le contenu du canal inguinal chez la femme est constitué par le nerf iléal, la branche génitale du nerf fémoro-génital, le processus vaginal du péritoine et le ligament rond de l'utérus.

Il convient de noter que le canal inguinal est le site de la sortie de deux types de hernie: droite et oblique. Au cas où le cours du canal herniaire correspond à l’emplacement du canal inguinal, c’est-à-dire l'embouchure du sac herniaire est située dans la fosse latérale, la hernie est appelée oblique. Si la hernie se situe dans la région de la fosse médiale, on parle alors directe. Il est également possible de former une hernie congénitale du canal inguinal.

Fig. 15.6 Canal inguinal:

1 - la paroi antérieure du canal inguinal (aponévrose des muscles abdominaux obliques externes); 2 - la paroi supérieure du canal inguinal (bords inférieurs des muscles abdominaux interne oblique et transversal interne; 3 - la paroi postérieure du canal inguinal (fascia transverse); 4 - la paroi inférieure du canal inguinal (ligament inguinal); 5 - aponévrose du muscle abdominal externe oblique; 6 - le ligament inguinal externe 7 - muscle abdominal oblique interne; 8 - muscle abdominal transversal; 9 - fascia transversal; 10 - nerf iliaque-inguinal; 11 - branche sexuelle du nerf fémoro-génital; 12 - cordon séminal; 13 - muscle qui soulève le testicule; 14 - sperme - canal de sortie; 15 - fascia externe de la graine

15.2.4. Topographie des vaisseaux sanguins et des nerfs de la paroi abdominale antérolatérale

Les vaisseaux sanguins de la paroi abdominale antérolatérale sont disposés en plusieurs couches. Les plus superficielles dans le tissu adipeux sous-cutané de l'hypogastre sont les branches de l'artère fémorale: les organes génitaux externes, l'artère épigastrique et superficielle superficielles, enveloppant l'os iliaque. Les artères accompagnent une ou deux veines identiques. Dans le tissu adipeux sous-cutané de l'épigastre, la veine mammaire (v. Thoracoepigastrica) passe du haut vers le bas, qui s'étend jusqu'à la région ombilicale, où elle se confond avec le réseau veineux superficiel ombilical. Ainsi, au niveau du nombril, une anastomose se forme entre le système de la veine cave inférieure (aux dépens des veines superficielles de l'abdomen) et la veine cave supérieure (du fait de la veine sternale).

Les artères et les veines intercostales appartenant à 7 à 12 espaces intercostaux sont situées entre le muscle transverse et le muscle oblique interne de l'abdomen.

Le long de la paroi vaginale postérieure du muscle grand droit de l'abdomen se trouvent l'artère et la veine épigastriques inférieures (sous l'ombilic) et les vaisseaux supracipitaux supérieurs (au-dessus du nombril). Les premiers sont les branches des artères et des veines iliaques externes, les derniers sont la continuation directe des artères et des veines thoraciques internes. En raison de la connexion de ces veines dans le nombril, une autre anastomose se forme entre le système de la veine cave inférieure (due aux veines épigastriques inférieures) et la veine cave supérieure (due aux veines épigastriques supérieures).

À l'intérieur du nombril, un ligament circulaire du foie est fixé à la paroi abdominale antérolatérale, à la profondeur de laquelle se trouvent les veines ombilicales, qui sont connectées à la veine porte. En conséquence, dans l’ombilic, des anastomoses dites portocavales se forment entre les veines parathyroïdiennes et les veines épigastriques inférieures et supérieures (profondes) et les veines épigastriques superficielles (superficielles). L'anastomose superficielle revêt une plus grande importance clinique. En cas d'hypertension portale, la taille des veines saphènes augmente considérablement, ce symptôme est appelé «la tête de la méduse».

L'innervation de la paroi abdominale antérolatérale est réalisée par les 6 nerfs intercostaux inférieurs. Les nerfs sont situés entre le muscle oblique transverse et interne, tandis que l'épigastre innervent 7, 8 et 9 nerfs intercostaux, l'utérus - 10 et 11, le sous-ton - 12 nerf intercostal, appelé le sous-costal.

Le diaphragme est un septum en forme de dôme séparant la cavité thoracique de la cavité abdominale. Du côté de la cavité thoracique, il est recouvert par le fascia intrathoracique et la plèvre pariétale, du côté de la cavité abdominale - par le fascia intra-abdominal et le péritoine pariétal. Caractéristique anatomique

Il existe des sections tendineuses et musculaires du diaphragme. Dans la section musculaire, trois parties se distinguent, respectivement, aux points de fixation du diaphragme: sternal, costal et lombaire.

Fig. 15.7. La surface inférieure du diaphragme:

1 - partie tendon; 2 - portion sternale; Partie à 3 côtes; 4 - partie lombaire; 5 - triangle sternum; 6 - triangle lombaire; 7 - ouverture de la veine cave inférieure; 8 - ouverture de l'œsophage; 9 - ouverture aortique; 10 - fissure médiale interpédonculaire; 11 - fente interpédonculaire latérale; 12 - l'aorte; 13 - l'oesophage; 14 - le nerf vague droit; 15 - l'aorte; 16 - canal lymphatique thoracique; 17 - tronc sympathique; 18 - veine non appariée; 19 - nerfs coeliaques

Topographie des trous et des triangles du diaphragme

Les triangles de la côte du sternum sont situés à l'avant entre les parties sternale et costale et les triangles de la côte lombaire sont en arrière. Dans ces triangles, il n'y a pas de fibres musculaires et les feuilles des fascias intra-abdominaux et intrathoraciques sont en contact.

La partie lombaire du diaphragme forme trois jambes paires: médiale, médiane et latérale. Les jambes médiales se croisent, à la suite de quoi deux trous sont formés entre elles - aortique (postérieur) et œsophagien (antérieur). Dans le même temps, les fibres musculaires entourant l'ouverture œsophagienne forment le sphincter œsophagien. Le contenu des ouvertures restantes est indiqué à la fig. 15.7.

15.4 TOPOGRAPHIE DE REVUE DE PLANCHER

L'étage supérieur de la cavité abdominale est situé du diaphragme à la racine mésentère du côlon transverse, dont la projection coïncide plus ou moins avec la ligne bicostal.

Le foie, la vésicule biliaire, l'estomac, la rate et une partie du duodénum se trouvent à l'étage supérieur de la cavité abdominale. Bien que le pancréas se situe dans le tissu rétropéritonéal, en raison de sa proximité topographique, clinique et fonctionnelle avec les organes énumérés, il est également appelé organes de la cavité abdominale supérieure.

Sacs et paquets péritonéaux

Le péritoine de l'étage supérieur, qui recouvre les organes internes, forme trois poches: hépatique, prégastrique et mentale. En même temps, en fonction du degré de couverture, le péritoine est isolé par voie intra-péritonéale ou intra-péritonéale (de tous les côtés), mésopéritonéale (sur trois côtés) et rétropéritonéale (sur un côté) (Fig. 15.8).

La poche hépatique est limitée au croissant médial et aux ligaments ronds du foie et comprend trois sections. La région sus-hépatique, ou l'espace sous-phrénique droit, située entre le diaphragme et le foie, est la région abdominale la plus haute.

Fig. 15.8. Diagramme de la coupe sagittale de l'abdomen:

1 - paroi abdominale antérolatérale; 2 - espace sous-phrénique; 3 - le foie; 4 - ligament hépato-gastrique; 5 - espace sous-hépatique; 6 - l'estomac; 7 - ligament gastrocolique; 8 - trou de bourrage; 9 - pancréas; 10 - sac de rangement; 11 - mésentère du côlon transverse; 12 - côlon transverse; 13 - une grande glande; 14 - péritoine pariétal; 15 - Les boucles de l'intestin grêle et le mésentère de l'intestin grêle

cavités. Dans cet espace, l'air s'accumule lors de la perforation des organes internes. En avant, il passe dans la fissure préhépatique située entre le foie et la paroi antérolatérale de l'abdomen. La fissure préhépatique par le bas passe dans l'espace sous-hépatique situé entre la surface viscérale du foie et les organes sous-jacents - une partie du duodénum et une flexion hépatique du côlon. Sur le côté latéral, l'espace sous-hépatique communique avec le canal latéral droit. Dans la partie postéro-médiane de l'espace sous-hépatique située entre le ligament hépato-duodénal et hépato-rénal, il y a un intervalle en forme de fente - le trou omental, ou Winslow, qui relie le sac hépatique à l'orental.

Le sac de rangement occupe la position la plus en arrière. Derrière, il est limité au péritoine pariétal, antérieurement et latéralement à l'estomac avec ses ligaments, médialement aux parois de l'épiploon. Il s’agit d’un espace en forme de fente, qui n’a aucun lien avec la cavité abdominale, à l’exception de celui-ci. Ce fait explique la possibilité d’un écoulement prolongé d’abcès à faible symptôme, situé dans la boîte à garniture.

Le sac pré-gastrique occupe la position frontale. Derrière il est limité à l'estomac avec ses ligaments et en partie la rate, devant - la paroi antérolatérale de l'abdomen. La partie supérieure de la poche pré-gastrique est appelée espace sous-phrénique gauche. Sur le côté latéral, le sac communique avec le canal latéral gauche.

L'approvisionnement en sang des organes de l'étage supérieur de la cavité abdominale (Fig. 15.9) est assuré par la partie abdominale de l'aorte descendante. Au niveau du bord inférieur de la XIIe vertèbre thoracique, le tronc cœliaque s'en écarte, qui se divise presque immédiatement en ses branches terminales: les artères gastriques, hépatiques et spléniques communes de gauche. L'artère gastrique gauche va à la partie cardiaque de l'estomac et est ensuite située sur la moitié gauche de la petite courbure. L'artère hépatique commune donne les branches: au duodénum - l'artère gastro-duodénale, à l'estomac - l'artère gastrique droite puis passe dans sa propre artère hépatique qui alimente le foie, la vésicule biliaire et les voies biliaires. L'artère splénique va presque horizontalement vers la gauche de la rate, donnant de courtes branches à l'estomac en cours de route.

Le sang veineux des organes de l'étage supérieur de la cavité abdominale s'écoule dans la veine porte (de tous les organes non appariés à l'exception du foie), qui est envoyé aux portes du foie, situées dans le ligament hépato-duodénal. Le sang circule du foie vers la veine cave inférieure.

Nerfs et plexus nerveux

L'innervation de l'étage supérieur de la cavité abdominale est réalisée par les nerfs vagues, le tronc sympathique et les nerfs coeliaques. Tout au long de l'aorte abdominale, le plexus aortique abdominal est formé, formé de branches sympathiques et parasympathiques. À l'endroit de la séparation de l'aorte du tronc coeliaque, le plexus coeliaque est formé, ce qui donne des branches,

Fig. 15.9. L'étage supérieur de la cavité abdominale (d'après Voylenko VN et autres, 1965):

I - artère hépatique commune; 2 - artère splénique; 3 - tronc coeliaque; 4 - artère et veine gastriques gauche; 5 - rate; 6 - l'estomac; 7 - l'artère et la veine gastrocoliques gauches; 8 - une grande glande; 9 - artère et veine gastrocoliques droites; 10 - duodénum;

II - artère et veine gastriques droites; 12 - artère et veine gastroduodénale; 13 - canal biliaire commun; 14 - veine cave inférieure; 15 - veine porte; 16 - propre artère hépatique; 17 - le foie; 18 - vésicule biliaire

se répandre avec les branches du tronc coeliaque. De ce fait, des plexus nerveux (hépatiques, spléniques, rénaux) se forment à proximité des organes, assurant l'innervation des organes correspondants. Dans le lieu d'origine de l'artère mésentérique supérieure, se situe le plexus mésentérique supérieur qui participe à l'innervation de l'estomac.

Groupes de ganglions lymphatiques

Le système lymphatique de l'étage supérieur de la cavité abdominale est représenté par des collecteurs lymphatiques formant le canal lymphatique thoracique, les vaisseaux lymphatiques et les nœuds. Il est possible de distinguer des groupes régionaux de ganglions lymphatiques collectant la lymphe à partir d'organes distincts (gastrique, hépatique, splénique droit et gauche) et d'organes collecteurs recevant la lymphe de plusieurs organes. Ceux-ci incluent les ganglions lymphatiques coeliaques et aortiques. La lymphe en découle dans le canal lymphatique thoracique, formé par la fusion de deux troncs lymphatiques lombaires.

15.5 ANATOMIE CLINIQUE DE L'ESTOMAC

L'estomac est un organe musculaire creux dans lequel la partie cardiaque, le fond, le corps, la partie pylorique sont émis. La paroi de l'estomac est constituée de 4 couches: la membrane muqueuse, la sous-muqueuse, la couche musculaire et le péritoine. Les couches sont interconnectées par paires, ce qui permet de les combiner dans des cas: muqueux-sous-muqueux et séro-musculaire (Fig. 15.10).

Holotopia. L'estomac est situé dans l'hypochondre gauche, en partie dans l'épigastre.

La squelette de l'estomac est extrêmement instable et se distingue par son état rempli et vidé. L'entrée de l'estomac est projetée sur la jonction avec le sternum du cartilage des côtes VI ou VII. Le portier est projeté à 2 cm à droite de la ligne médiane au niveau de la côte VIII.

Syntopy. La paroi antérieure de l'estomac est adjacente à la paroi abdominale antérolatérale. La grande courbure est en contact avec la transversale

côlon, petit - avec le lobe gauche du foie. La paroi arrière est en contact étroit avec le pancréas et un peu plus libre - avec le rein gauche et la glande surrénale.

Appareil à ligament. Il existe des ligaments profonds et superficiels. Les ligaments de surface sont attachés le long de la grande et de la petite courbure et sont situés dans le plan frontal. Ceux-ci incluent le long de la plus grande courbure du ligament gastro-oesophagien, le ligament gastro-diaphragmatique, le ligament gastro-splénique, le ligament gastrocolique. Sur la petite courbure se trouvent les ligaments hépatoduodénal et hépato-gastrique, qui, avec le ligament gastro-diaphragmatique, sont appelés omentum. Les ligaments profonds sont attachés à l'arrière de l'estomac. C'est le ligament gastro-pancréatique et le ligament pylorique-pancréatique.

Fig. 15.10. Les départements de l'estomac et du duodénum. Estomac: 1 - partie cardiaque; 2 - en bas; 3 - le corps; 4 - partie antrale; 5 - le portier;

6 - Jonction gastro-duodénale. Le duodénum;

7 - partie horizontale supérieure;

8 - la partie descendante; 9 - partie horizontale inférieure; 10 - la partie ascendante

Apport sanguin et sortie veineuse

Approvisionnement en sang Il y a 5 sources d'approvisionnement en sang à l'estomac. Les artères gastroépiploïques droite et gauche sont situées le long de la grande courbure, les artères gastriques droite et gauche le long de la petite courbure. De plus, une partie du cardia et la paroi postérieure du corps sont alimentées par de courtes artères gastriques (Fig. 15.11).

Le lit veineux de l'estomac est divisé en parties intraorgan et extraorgan. Le réseau veineux intra-organique est situé en couches en fonction des couches de la paroi de l'estomac. La partie extra-organique correspond fondamentalement au lit artériel. Sang veineux de l'estomac

coule dans la veine porte, mais il convient de rappeler que dans la région du cardia il y a des anastomoses avec les veines de l'œsophage. Ainsi, dans la région du cardia de l'estomac, l'anastomose veineuse porto-cave est formée.

L'innervation de l'estomac est réalisée par les branches du nerf vague (parasympathique) et du plexus coeliaque.

Fig. 15.11. Artères du foie et de l'estomac (tiré de: La Grande Encyclopédie médicale. - T. 10. - 1959):

1 - canal cystique; 2 - canal hépatique commun; 3 - propre artère hépatique; 4 - artère gastroduodénale; 5 - artère hépatique commune; 6 - l'artère phrénique inférieure; 7 - tronc coeliaque; 8 - nerf vague postérieur; 9 - artère gastrique gauche; 10 - nerf vague antérieur; 11 - l'aorte; 12, 24 - artère splénique; 13 - rate; 14 - pancréas; 15, 16 - l'artère et la veine gastroépiploiques gauches; 17 - ganglions lymphatiques du ligament gastroépiploïque; 18, 19 - la veine et l'artère gastroépiploïques droites; 20 - une grande glande; 21 - veine gastrique droite; 22 - le foie; 23 - veine splénique; 25 - canal biliaire commun; 26 - artère gastrique droite; 27 - veine porte

Drainage lymphatique. Semblable au canal veineux, le système lymphatique est également divisé en parties intraorganes (par les couches de la paroi) et en parties extraorganiques correspondant au parcours des veines de l'estomac. Les ganglions lymphatiques régionaux de l'estomac sont les ganglions du petit et du grand omentum, ainsi que les ganglions situés aux portes de la rate et le long du tronc coeliaque (Fig. 15.12).

Fig. 15.12. Groupes de ganglions lymphatiques de l'étage supérieur de la cavité abdominale: 1 - ganglions hépatiques; 2 - ganglions cœliaque; 3 - nœuds diaphragmatiques; 4 - noeuds gastriques gauche; 5 - noeuds spléniques; 6 - noeuds gastroépiploïques gauches; 7 - noeuds gastroépiploïques droits; 8 - noeuds gastriques droits; 9 - les portiers; 10 - noeuds pancréato-duodénaux

15.6 ANATOMIE CLINIQUE DU FOIE ET ​​DE LA VOIE BILAIRE

Le foie est un grand organe parenchymal de forme triangulaire ou aplatie. Il a deux surfaces: supérieure ou diaphragmatique et inférieure ou viscérale. Dans le foie, les lobes droit, gauche, carré et caudé sont isolés.

Tolotopiya. Le foie est situé dans l'hypochondre droit, en partie dans l'épigastre et en partie dans l'hypochondre gauche.

Squelette La limite supérieure de la projection du foie sur la paroi abdominale correspond à la hauteur du dôme du diaphragme à droite, la position inférieure est extrêmement individuelle et peut correspondre au bord de l’arc costal ou être plus haute ou plus basse.

Syntopy. La surface diaphragmatique du foie est étroitement adjacente au diaphragme par lequel elle entre en contact avec le poumon droit et en partie avec le cœur. La jonction de la surface diaphragmatique du foie avec le postérieur viscéral est appelée le bord postérieur. Il est dépourvu de couverture péritonéale, ce qui suggère une surface du foie non péritonéale, ou pars nuda. Dans cette zone, l'aorte, et en particulier la veine cave inférieure, qui est parfois immergée dans le parenchyme des organes, jouxte étroitement le foie. La surface viscérale du foie présente un certain nombre de rainures et de dépressions, dont l'emplacement est extrêmement individuel et situé dans l'embryogenèse. Les sillons sont formés par les formations vasculaires et canalaires qui passent et les dépressions - par les organes sous-jacents, qui écrasent le foie vers le haut. Il y a des rainures longitudinales droite et gauche et un sillon transversal. La rainure longitudinale droite contient la vésicule biliaire et la veine cave inférieure, la rainure longitudinale gauche et le ligament veineux du foie, le sillon transversal appelé porte du foie et est le site de pénétration des branches de la veine porte, sa propre artère hépatique et la sortie des conduits hépatiques (droite et gauche). Une impression de l'estomac et de l'œsophage se trouve sur le lobe gauche et du duodénum, ​​de l'estomac, du côlon et du rein droit avec la glande surrénale sur le lobe droit.

L'appareil ligamenteux est représenté par des endroits où le péritoine passe du foie à d'autres organes et structures anatomiques. Sur la surface diaphragmatique sécrètent le ligament hépatique-diaphragmatique,

constitué des parties longitudinale (ligament du croissant) et transversale (ligament coronaire avec les ligaments triangulaires droit et gauche). Ce ligament est l'un des principaux éléments de la fixation du foie. Des ligaments hépatoduodénaux et hépato-gastriques à la surface viscérale sont des duplications du péritoine avec des vaisseaux internes, des plexus nerveux et de la cellulose. Ces deux ligaments, ainsi que le ligament gastro-diaphragmatique, constituent un petit omentum.

Apport sanguin et sortie veineuse

Le sang pénètre dans le foie par deux vaisseaux - la veine porte et sa propre artère hépatique. La veine porte est formée en fusionnant les veines mésentériques supérieure et inférieure avec la veine splénique. En conséquence, la veine porte transporte le sang des organes abdominaux non appariés - l'intestin grêle et le gros intestin, l'estomac, la rate. L'artère hépatique privée est l'une des branches terminales de l'artère hépatique commune (la première branche du tronc coeliaque). La veine porte et sa propre artère hépatique sont situées dans l'épaisseur du ligament hépatoduodénal, tandis que la veine occupe une position intermédiaire entre le tronc de l'artère et le canal biliaire principal.

Non loin des portes du foie, les vaisseaux indiqués sont divisés en deux branches finales, droite et gauche, qui pénètrent dans le foie et se divisent en petites branches. Parallèlement aux vaisseaux, les canaux biliaires sont situés dans le parenchyme hépatique. La proximité et le parallélisme de ces vaisseaux et conduits ont permis de les distinguer en un groupe fonctionnel, appelé Triade de Glisson, dont les branches assurent le fonctionnement d'une partie du parenchyme du foie strictement définie, appelée segment. Segment de foie - segment du parenchyme du foie, dans lequel la branche segmentaire de la veine porte, ainsi que la branche correspondante de sa propre artère hépatique et du canal biliaire segmentaire. Actuellement, la division du foie selon Couinaud, selon laquelle 8 segments sont isolés (Fig. 15.13), est adoptée.

L'écoulement veineux du foie s'effectue par le système des veines hépatiques, dont le parcours ne correspond pas à l'emplacement des éléments de la triade de glisson. Les veines hépatiques sont caractérisées par l’absence de valves et par une connexion étroite avec le stroma du tissu conjonctif de l’organe, de sorte que ces veines ne s’effondrent pas si elles sont endommagées. En quantité de 2 à 5, ces veines s’ouvrent par la bouche à la veine cave inférieure qui passe derrière le foie.

Fig. 15.13. Ligaments et segments du foie: 1 - ligament triangulaire droit; 2 - ligament coronaire droit; 3 - ligament coronaire gauche; 4 - ligament triangulaire; 5 - ligament faucille; 6 - ligament rond du foie; 7 - portes du foie; 8 - ligament hépatoduodénal; 9 - ligament veineux. I-VIII - segments du foie

Topographie de la vésicule biliaire

La vésicule biliaire est un organe musculaire creux dans lequel le fond, le corps et le cou sont isolés, à travers lequel la vessie est reliée par le canal kystique au reste des voies biliaires.

Tolotopiya. La vésicule biliaire est située dans la zone sous-costale droite.

Squelette La projection du bas de la vésicule biliaire correspond au point d'intersection de l'arc costal et du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

Syntopy. La paroi supérieure de la vésicule biliaire est étroitement adjacente à la surface viscérale du foie, dans laquelle la taille correspondante de la fosse kystique. Parfois, la vésicule biliaire est enchâssée dans le parenchyme. Le plus souvent, la paroi inférieure de la vésicule biliaire entre en contact avec le côlon transverse (parfois avec le duodénum et l'estomac).

L'approvisionnement en sang de la vésicule biliaire est dû à l'artère kystique, qui est généralement une branche de l'artère hépatique droite. Son parcours étant très variable, il s’agit en pratique de détecter l’artère kystique à l’aide du triangle de Kallo. Les murs de ce triangle sont

Fig. 15.14. Voies biliaires extrahépatiques: 1 - canal hépatique droit; 2 - canal hépatique gauche; 3 - canal hépatique commun; 4 - canal cystique; 5 - canal biliaire commun; 6 - partie supraduodénale du canal biliaire principal; 7 - partie iduodénale postérieure du canal cholédoque; 8 - partie pancréatique du canal biliaire principal; 9 - partie intra-muros de la voie biliaire principale

canal kystique, canal biliaire commun et artère kystique. Le sang de la vessie à travers la veine vésiculaire s'écoule dans la branche droite de la veine porte.

Topographie de la voie biliaire

Les canaux biliaires sont des organes tubulaires creux qui assurent le passage de la bile du foie au duodénum. Directement aux portes du foie se trouvent les canaux hépatiques droit et gauche, qui se confondent pour former un canal hépatique commun. Fusionnant avec le canal cystique, ce dernier forme le canal biliaire commun, qui, situé dans l'épaisseur du ligament hépatoduodénal, s'ouvre dans la lumière du duodénum par la grande papille. Distinguer topographiquement les parties suivantes du canal biliaire principal (Fig. 15.14): supraduodénal (le canal est situé dans le ligament hépatoduodénal, occupant la position extrême droite par rapport à la veine porte et à l'artère hépatique), idénodénal postérieur (le canal est situé derrière la partie horizontale supérieure du duodénum), du pancréas (le canal est situé derrière la tête du pancréas, parfois comme s’il était ancré dans le parenchyme de la glande) et intramural (le canal passe à travers la paroi du duodénum et tkryvaetsya dans la papille). Dans la dernière partie, le canal biliaire commun est généralement relié au canal pancréatique commun.

15.7. ANATOMIE CLINIQUE DE LA GLANDE PANCIRALE

Le pancréas est un organe parenchymal allongé dans lequel la tête, le corps et la queue sont isolés.

Tolotopiya. Le pancréas est projeté sur la région sous-costale épigastrique et partiellement gauche.

Squelette Le corps de la glande est généralement situé au niveau de la vertèbre lombaire II. La tête est plus basse et la queue est plus haute de 1 vertèbre.

Syntopy. La tête de la glande en haut, en bas et à droite est étroitement adjacente à la courbure du duodénum. Derrière la tête se trouvent l'aorte et la veine cave inférieure, et sur le dessus de la surface arrière -

la partie initiale de la veine porte. Antérieurement à la glande, l'estomac en est séparé par un sac buccal. La paroi arrière de l'estomac est suffisamment serrée contre la glande et lorsqu'un processus pathologique se produit sur un ulcère ou une tumeur, le processus pathologique se dirige souvent vers le pancréas (on dit alors que l'ulcère a pénétré ou que la tumeur a germé dans la glande). La queue du pancréas est très proche de la porte de la rate et peut être endommagée lors du retrait de la rate.

Fig. 15h15. Topographie du pancréas (d'après: Sinelnikov RD, 1979): 1 - rate; 2 - ligament gastro-splénique; 3 - queue du pancréas; 4 - jéjunum; 5 - la partie ascendante du duodénum; 6 - tête pancréatique; 7 - l'artère colique commune gauche; 8 - la veine colique commune gauche; 9 - la partie horizontale du duodénum; 10 - la courbure inférieure du duodénum; 11 - racine de mésentère; 12 - la partie descendante du duodénum; 13 - artère pancréaticoduodénale supérieure; 14 - la partie supérieure du duodénum; 15 - veine porte; 16 - propre artère hépatique; 17 - veine cave inférieure; 18 - l'aorte; 19 - tronc coeliaque; 20 - artère splénique

Apport sanguin et sortie veineuse. Trois sources participent à l'apport sanguin de la glande: le tronc cœliaque (via l'artère duodénale gastro-intestinale) et l'artère mésentérique supérieure fournissent l'apport sanguin à la tête et à une partie du corps de la glande; le corps et la queue de la glande reçoivent le sang des courtes branches pancréatiques de l'artère splénique. Le sang veineux est drainé dans les veines spléniques et mésentériques supérieures (Fig. 15.16).

Fig. 15.16. Artères du pancréas, du duodénum et de la rate (d'après: Sinelnikov RD, 1979):

I - veine cave inférieure; 2 - artère hépatique commune; 3 - artère splénique; 4 - artère gastrique gauche; 5 - artère gastro-épiploïque gauche; 6 - artères gastriques courtes; 7 - aorte; 8 - artère splénique; 9 - veine splénique; 10 - artère pancréaticoduodénale supérieure;

II - artère gastroduodénale; 12 - veine porte; 13 - artère gastrique droite; 14 - propre artère hépatique; 15 - artère gastro-épiploïque droite

15.8. EXAMEN DE LA TOPOGRAPHIE DE LA CAVITÉ ABDOMINALE DU PLANCHER INFÉRIEUR

Le plancher inférieur de la cavité abdominale est situé de la racine du mésentère du côlon transversal à la limite, c'est-à-dire l'entrée de la cavité du bassin. À cet étage, il y a un petit et un gros intestin, alors que le péritoine les recouvre différemment. Il en résulte un certain nombre de dépressions (canaux, sinus, poches) qui se forment aux points où le péritoine viscéral passe dans le pariétal et lorsque le péritoine passe d'un organe à l'autre. La signification pratique de ces dépressions réside dans la possibilité de propagation (canaux) ou, au contraire, dans la délimitation (sinus, poches) d'un processus pathologique purulent, ainsi que dans la possibilité de formation de hernies internes (poches) (fig. 15.17).

La racine du mésentère de l'intestin grêle est une duplication du péritoine avec le tissu intracellulaire, les vaisseaux et les nerfs. Il est situé obliquement: de haut en bas, de gauche à droite, en partant du niveau de la moitié gauche de la deuxième vertèbre lombaire et en se terminant par la fosse iliaque droite. En chemin, il traverse le duodénum (section terminale), l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, l’uretère droit. Dans son épaisseur, l'artère mésentérique supérieure avec ses branches et la veine mésentérique supérieure passe.

Sinus et poches péritonéales

Le sinus mésentérique droit est délimité au-dessus par le mésentère du côlon transverse, à gauche et en bas par la racine mésentérique de l'intestin grêle, à droite par la paroi interne du côlon ascendant.

Le sinus mésentérique gauche est délimité ci-dessus par la racine du mésentère de l'intestin grêle, en bas par la ligne terminale, à gauche par la paroi interne du côlon descendant.

Fig. 15.17. Canaux et sinus du plancher inférieur de la cavité abdominale: 1 - canal latéral droit; 2 - canal latéral gauche; 3 - sinus mésentérique droit; 4 - sinus mésentérique gauche

Le canal latéral droit est situé entre le côlon ascendant et la paroi antérolatérale de l'abdomen. Sur ce canal, la communication entre la poche hépatique et la fosse iliaque droite est possible, c.-à-d. entre les étages supérieurs et inférieurs de la cavité abdominale.

Le canal latéral gauche se situe entre la paroi antérolatérale de l'abdomen et le côlon descendant. Dans la partie supérieure du canal, il existe un ligament phrénique-colon qui recouvre le canal par le haut chez 25% des habitants. Sur ce canal, une communication est possible (si le ligament n'est pas exprimé) entre la fosse iliaque gauche et la poche pré-gastrique.

Péritoine des poches. Dans la zone du coude musculo-duodénal se trouve la poche de Treitz, ou recessus duodenojejunalis. Sa signification clinique réside dans la possibilité de l'apparition de véritables hernies internes ici.

Dans la région de la jonction iléo-cécale, on trouve trois poches: la partie supérieure et inférieure de la partie iléo-cécale, situées respectivement au-dessus et au-dessous de la jonction, et la partie rétrocécale, située derrière le caecum. Ces poches nécessitent une attention particulière de la part du chirurgien lors de la réalisation d'une appendicectomie.

Entre les boucles du côlon sigmoïde, il y a une poche intersigmoïde (recessus intersigmoideus). Les hernies internes sont également possibles dans cette poche.

Vaisseaux sanguins (fig. 15.18). Au niveau du corps de la vertèbre lombaire, l'artère mésentérique supérieure s'écarte de l'aorte abdominale. Il pénètre dans la racine du mésentère de l’intestin grêle et se ramifie

Fig. 15.18. Les branches des artères mésentériques supérieures et inférieures: 1 - l'artère mésentérique supérieure; 2 - artère colique moyenne; 3 - artère colique droite; 4 - iléo-petite artère de l'artère; 5 - artère du processus vermiforme; 6 - artères jéjunales; 7 - artères iléales; 8 - artère mésentérique inférieure; 9 - l'artère colique gauche; 10 - artères sigmoïdes; 11 - artère rectale supérieure

Fig. 15.19. Veine porte et ses affluents (extrait de: Sinelnikov RD, 1979).

I - veines oesophagiennes; 2 - branche gauche de la veine porte; 3 - veine gastrique gauche; 4 - veine gastrique droite; 5 - veines gastriques courtes; 6 - veine splénique; 7 - veine gastro-épiploïque gauche; 8 - les veines des glandes; 9 - veine rénale gauche; 10 - lieu de l'anastomose des veines du côlon moyen et gauche;

II - veine colique gauche; Veine mésentérique inférieure 12; 13 - veines jéjunales; 14, 23 - veines iliaques communes; 15 - veine sigmoïde; 16 - veine rectale supérieure; 17 - veine iliaque interne; 18 - veine iliaque externe; 19 - veine rectale moyenne; 20 - veine rectale inférieure; 21 - plexus veineux rectangulaire; 22 - veine de l'annexe; 24 - veine du côlon iléal; 25 - la veine colique droite; 26 - une veine colique moyenne; 27 - veine mésentérique supérieure; 28 - veine pancréato-duodénale; 29 - veine gastro-épiploïque droite; 30 - veines parasites; 31 - veine porte; 32 - la branche droite de la veine porte; 33 - capillaires veineux du foie; 34 - veines hépatiques

branches d'extrémité. Au niveau du bord inférieur du corps de la IIIe vertèbre lombaire, l'artère mésentérique inférieure s'écarte de l'aorte. Il est situé de manière rétropéritonéale et donne des branches au côlon descendant, au sigmoïde et au rectum.

Le sang veineux des organes de l'étage inférieur s'écoule dans les veines mésentériques supérieures et inférieures, qui, se fondant avec la veine splénique, forment la veine porte (Fig. 15.19).

Les plexus nerveux de l'étage inférieur sont représentés par des parties du plexus aortique: au niveau de la décharge de l'artère mésentérique supérieure, le plexus mésentérique supérieur se situe, au niveau de la décharge du plexus mésentérique inférieur, entre le plexus mésentérique inférieur. Au-dessus de l'entrée du bassin, le plexus mésentérique inférieur passe dans le plexus hypogastrique supérieur. Ces plexus assurent l'innervation du petit et du gros intestin.

Groupes de ganglions lymphatiques

Le système lymphatique de l'intestin grêle est semblable à celui de l'artère et est représenté par plusieurs rangées de ganglions lymphatiques. La première rangée est située le long de l'artère marginale, la seconde, à côté des arcades intermédiaires. Le troisième groupe de ganglions lymphatiques se situe le long de l'artère mésentérique supérieure et est commun au petit et à une partie du côlon. Le système lymphatique du côlon comprend également plusieurs rangées, la première située le long du bord mésentérique de l'intestin. Dans cette série, il existe des groupes de ganglions lymphatiques du côlon aveugle, ascendant, transverse, du côlon descendant et du côlon sigmoïde. Au niveau des arcades se trouve la deuxième rangée de ganglions lymphatiques. Enfin, le long du tronc de l’artère mésentérique inférieure se trouve la troisième rangée de ganglions lymphatiques. Au niveau de la vertèbre lombaire II se produit la formation du canal lymphatique thoracique.

15.9. ANATOMIE CLINIQUE MINCE

Et un gros intestin

Le gros et le petit intestin sont des organes tubulaires musculaires creux dont la paroi est constituée de 4 couches: la muqueuse, la sous-muqueuse, le muscle et les membranes séreuses. Les couches

combinés dans des cas similaires à la structure de la paroi de l'estomac. L'intestin grêle est divisé en trois sections: le duodénum, ​​le jéjunum et l'iléon. Le côlon est divisé en 4 parties: l'aveugle, le côlon, le sigmoïde et le rectum.

Lors d'opérations sur les organes abdominaux, il est souvent nécessaire de distinguer le petit intestin du gros intestin. Il existe des fonctionnalités de base et supplémentaires qui permettent de distinguer un intestin d'un autre.

Principales caractéristiques: dans la paroi du côlon, la couche longitudinale de fibres musculaires est inégale, elle est combinée en trois rubans longitudinaux; entre les bandes, la paroi de l'intestin fait saillie vers l'extérieur; entre les saillies de la paroi il y a une constriction qui cause l'inégalité de la paroi du côlon. Signes additionnels: le gros intestin a normalement un diamètre plus grand que le mince; la paroi du côlon a une couleur gris-vert, la paroi de l'intestin grêle est rose; Les artères et les veines du côlon forment rarement un réseau développé d'arcades, contrairement aux artères de l'intestin grêle.

15.9.1 Duodénum

Le duodénum est un organe musculaire creux à 4 sections: horizontale supérieure, descendante, horizontale inférieure et ascendante.

Tolotopiya. Le duodénum est situé principalement dans la région épigastrique et partiellement dans la région ombilicale.

Squelette La forme et la longueur de l'intestin peuvent être différentes, son bord supérieur est situé au niveau du bord supérieur de la vertèbre lombaire I, et inférieur au niveau du milieu de la vertèbre lombaire IV.

Syntopy. Au milieu de la partie descendante du duodénum, ​​passe horizontalement la racine du mésentère du côlon transverse. La surface duodénale interne du duodénum est étroitement liée au pancréas, le mamelon Vaters y est également situé - l'endroit où les canaux biliaires et pancréatiques communs pénètrent dans l'intestin. La paroi externe de l'intestin est adjacente au rein droit. La paroi supérieure de l'ampoule intestinale forme une dépression correspondante sur la surface viscérale du foie.

Appareil à ligament. La majeure partie de l'intestin est fixée à l'arrière de l'abdomen, mais les sections initiale et finale sont lâches et sont maintenues ensemble par des ligaments. Ampoule soutient les ligaments hépatoduodénaux et duodéno-rénaux. La finale

un département, ou flexura duodenojejuna l, est fixé à l'aide du ligament de Treitz, qui, contrairement à d'autres ligaments, a un muscle dans son épaisseur - m. suspensorius duodeni.

L'approvisionnement en sang du duodénum est assuré par deux arcs artériels - antérieur et postérieur. Dans ce cas, la partie supérieure de ces arcs est formée par les branches de l'artère gastro-duodénale, et la partie inférieure - par les branches de la partie mésentérique supérieure. Les vaisseaux veineux sont situés de manière similaire aux artères.

L'innervation du duodénum est principalement due aux nerfs vagues et au plexus coeliaque.

Drainage lymphatique. Les principaux vaisseaux lymphatiques sont localisés avec les vaisseaux sanguins. Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions situés dans la porte du foie et dans la racine du mésentère de l'intestin grêle.

15.9.2. Jéjunum et iléon

Tolotopiya. Le jéjunum et l'iléon peuvent être trouvés dans les régions mégalogastriques et hypogastriques.

Squelette L'intestin grêle n'est pas constant dans sa position, seuls son début et sa fin sont fixés, sa projection correspondant à la projection du début et de la fin de la racine du mésentère de l'intestin grêle.

Syntopy. Dans le bas de la cavité abdominale, le jéjunum et l'iléon sont situés dans la partie centrale. Derrière eux se trouvent les organes de l'espace rétropéritonéal, une grande glande. A droite, le côlon ascendant, le caecum et le processus vermiforme, en haut - le côlon transverse, à gauche - le côlon descendant, qui à gauche en bas devient sigmoïde.

L'apport sanguin au jéjunum et à l'iléon est dû à l'artère mésentérique supérieure, qui fournit les artères jéjunales et iléales (11 à 16 au total). Chacune de ces artères est divisée en fonction du type de bifurcation et les branches résultantes se confondent pour former un système de collatéraux appelés arcades. La dernière rangée d'arcades est située à côté du mur de l'intestin grêle et s'appelle un vaisseau parallèle ou marginal. De la paroi intestinale vont des artères droites, chacune alimentant une certaine partie de l'intestin grêle. Les vaisseaux veineux sont similaires aux artères. Le sang veineux coule dans la veine mésentérique supérieure.

L'innervation de l'intestin grêle est réalisée par le plexus mésentérique supérieur.

Le drainage lymphatique du jéjunum et de l'iléon va aux ganglions lymphatiques mésentériques, puis aux ganglions lymphatiques situés le long de l'aorte et de la veine cave inférieure. Une partie des vaisseaux lymphatiques s'ouvre directement dans le canal lymphatique thoracique.

15.9.3. Cecum

Le caecum est situé dans la fosse iléale droite. L'appendice ou appendice vermiforme se situe dans la partie inférieure de l'intestin.

Tolotopiya. Le caecum et l'appendice sont généralement projetés sur la région iléo-inguinale droite. Cependant, l'appendice peut avoir une position et une direction très différentes - du suprapubien à la région latérale droite ou même sous-costale. Pendant l'opération, des bandes musculaires du caecum sont utilisées pour rechercher l'appendice; l'embouchure de l'appendice est située à la jonction des trois bandes les unes avec les autres.

La squelette du cæcum, comme le côlon, est individuelle. En règle générale, le caecum est situé dans la fosse iléale droite.

Syntopy. Sur la face interne, l'iléon terminal est adjacent au caecum. Dans la jonction de l'iléon dans l'aveugle se trouve la valve dite iléo-colique. Dans la partie supérieure du caecum va dans le côlon ascendant.

L'approvisionnement en sang du caecum, ainsi que l'appendice, est dû à la dernière branche de l'artère mésentérique supérieure - l'artère iléo-colique, qui, à son tour, se rapprochant de la jonction iléo-colique, est divisée en une branche ascendante, les artères blociformes antérieures et postérieures et l'artère vertébrale. Les vaisseaux veineux sont localisés de manière artérielle (Fig. 15.20).

L'innervation du caecum et de l'appendice est réalisée par le plexus mésentérique.

Drainage lymphatique. Les ganglions lymphatiques régionaux pour le caecum et l'appendice sont des ganglions situés le long des vaisseaux mésentériques supérieurs.

Fig. 15.20. Parties et vaisseaux sanguins de l'angle iléo-colique: 1 - iléon; 2 - processus vermiforme; 3 - caecum; 4 - côlon ascendant; 5 - poche intestinale supérieure iléo-aveugle du péritoine; 6 - poche duodéno-iléale inférieure du péritoine; 7 - mésentère de l'appendice; 8 - ruban antérieur du côlon; 9 - la valve supérieure de la valve iléo-colique; 10 - volet inférieur; 11 - artère et veine mésentériques supérieures; 12 - artère et veine de l'appendice

15.9.4. Deux points

Il existe des colon ascendants, transverses, descendants et sigmoïdes. L'intestin transversal est recouvert de péritoine de tous les côtés, présente un mésentère et se situe à la limite des étages supérieur et inférieur. Le côlon ascendant et descendant est recouvert de péritoine mésopéritonéal et rigidement fixé dans la cavité abdominale. Le côlon sigmoïde est situé dans la fosse iléale gauche, recouverte de péritoine de tous les côtés et présente un mésentère. Derrière le mésentère, il y a une poche intersigmoïde.

L'approvisionnement en sang du côlon est assuré par les artères mésentériques supérieures et inférieures.

L'innervation du côlon est assurée par les branches du plexus mésentérique.

Le drainage lymphatique est réalisé dans les nœuds situés le long des vaisseaux mésentériques, de l'aorte et de la veine cave inférieure.

15.10. TOPOGRAPHIE DE L'ENQUÊTE Zabryushinny

L'espace rétropéritonéal est un espace fibreux dans lequel se trouvent des organes, des vaisseaux et des nerfs, constituant la partie postérieure de la cavité abdominale limitée à l'avant du péritoine pariétal, derrière le fascia intra-abdominal recouvrant la colonne vertébrale et les muscles des régions lombaires s'étendant vers le bas du diaphragme au diaphragme. Sur les côtés, l'espace rétropéritonéal passe dans le tissu pré-péritonéal. Dans l'espace rétropéritonéal, il y a une section médiane et deux latérales. Les glandes surrénales, les reins, les uretères sont situés dans la partie latérale de l'espace rétropéritonéal. Dans la partie centrale se trouvent l'aorte abdominale, la veine cave inférieure et les plexus nerveux.

Fascia et espaces de fibres

L'aponévrose rétropéritonéale divise l'espace rétropéritonéal en couches de fibres dont la première est la fibre rétropéritonéale elle-même, qui est limitée par l'aponévrose intra-abdominale à l'arrière et par l'aponévrose rétropéritonéale à l'avant (Fig. 15.21, 15,22). Cette couche est une continuation du tissu pré-péritonéal: elle passe vers le haut dans le tissu cellulaire de l’espace subdivisional et, vers le bas, dans le tissu du petit bassin.

Sur le bord externe du rein, le fascia rétropéritonéal est divisé en deux feuilles, appelées fascia pré-aranal et postéro-rénal. Ces feuilles limitent entre elles la couche de fibres suivante - les fibres périnéphriques. Le tissu adipeux de cette couche entoure les reins de tous les côtés, s'étend vers le haut, couvrant la glande surrénale, puis descend dans la fibre colorectale, puis se connecte à la fibre pelvienne.

Dans la direction médiale, le fascia postérieur coïncide avec le fascia intra-abdominal, ainsi qu'avec le périoste des côtes XI-XII. Ainsi, le tissu cellulaire rétropéritonéal devient plus mince et disparaît. Le fascia pré-fascia passe derrière

duodénum et du pancréas et se connecte avec le même fascia du côté opposé. Entre ces organes et le fascia précurseur restent des espaces fendus contenant du tissu conjonctif lâche et non formé.

Derrière les parties montante et descendante du côlon, se trouve un fascia postérieur fusal (fascia de Toldt), qui se situe devant la troisième couche cellulaire - le tissu péri-sous-cutané. Derrière la fibre périobodochnuyu restreint le fascia fascia.

Les espaces cellulaires spécifiés sont le lieu d'origine et les voies de distribution des processus purulents. En raison de la présence dans les espaces cellulaires du plexus nerveux, la conduite de blocages locaux pour l'anesthésie joue un rôle clinique important.

Fig. 15.21. Le schéma de l'espace rétropéritonéal sur une coupe horizontale: 1 - peau; 2 - tissu adipeux sous-cutané; 3 - fascia superficiel; 4 - propre fascia; 5 - le tendon du grand dorsal; 6 - le muscle le plus large du dos; 7 - muscle, redressant la colonne vertébrale; 8 - muscles abdominaux obliques externes, obliques internes et transversaux internes; 9 - muscle carré; 10 - gros muscle lombaire; 11 - fascia intra-abdominal; 12 - fascia rétropéritonéal; 13 - tissu pré-péritonéal; 14 - rein gauche; 15 - cellulose pararénale; 16 - fibre intestinale périobodale; 17 - le côlon ascendant et descendant; 18 - l'aorte; 19 - veine cave inférieure; 20 - péritoine pariétal

Fig. 15.22. Le schéma de l'espace rétropéritonéal sur la coupe sagittale: - fascia intra-abdominal; 2 - propre tissu cellulaire rétropéritonéal; 3 - fascia du tibia postérieur; 4 - couche de fibres pararénales; Fascia 5 préarrangé; 6 - rein; 7 - uretère; 8 - près de la couche de fibres urétrale; 9 - couche de fibre periobodochny; 10 - côlon ascendant; 11 - péritoine viscéral

15.11. ANATOMIE CLINIQUE DES REINS

Structure externe. Les reins sont situés dans la partie latérale de l’espace rétropéritonéal sur les côtés de la colonne vertébrale. Ils distinguent les surfaces avant et arrière, les bords extérieurs convexes et concaves intérieurs. Sur le bord intérieur, il y a des portes de rein, qui incluent la jambe rénale. Le pédicule rénal comprend l'artère rénale, la veine rénale, le pelvis, le plexus nerveux rénal et les vaisseaux lymphatiques, qui sont interrompus dans les ganglions lymphatiques rénaux. La topographie des éléments du pédicule rénal est la suivante: la veine rénale occupe la position antérieure, l'artère rénale est située en arrière et le pelvis rénal passe derrière l'artère. Le parenchyme du rein est divisé en segments.

Structure segmentaire. La base anatomique de la division du rein en segments est la ramification de l'artère rénale. La variante la plus courante est la division en 5 segments: le 1er - supérieur, le 2ème - antérieur-supérieur, le 3ème avant-pied, le 4ème - inférieur et le 5ème - arrière. Entre les 4 premiers segments et les 5 segments, il existe une ligne de division naturelle du rein. Les reins sont entourés de trois coquilles. La première, la capsule fibreuse du rein, est adjacente au parenchyme, avec lequel elle est reliée de manière lâche, ce qui permet de la séparer de manière émoussée. Deuxième capsule

- tissu adipeux - formé par le tissu adipeux rénal. La troisième capsule - fascial

- il est formé de feuilles de fascia pré et post-rénal. En plus de ces trois capsules, la jambe rénale, le lit musculaire et la pression intra-abdominale sont appelés appareils de fixation des reins.

Squelette (Fig. 15.23). Sur le plan squelettique, les reins sont projetés au niveau c XI de la vertèbre thoracique à lombaire à gauche et au niveau de la XIIe vertèbre lombaire thoracique - II à droite. XII bord traverse la gauche

Fig. 15.23. Squelette des reins (vue de face)

le rein est au milieu et le rein droit au niveau des tiers supérieur et moyen. Sur la paroi abdominale antérieure, les reins sont projetés dans leur propre épigastre, hypochondrie et régions latérales. Les portes du rein sont projetées de l’avant vers l’intersection du bord externe du muscle grand droit de l’abdomen avec la ligne reliant les extrémités des côtes XI. Derrière la porte sont projetés dans le coin entre le dos extenseur et le bord XII.

Syntopy. La syntopie des reins est complexe et les reins sont en contact avec les organes environnants par le biais de leurs membranes et du tissu adjacent. Ainsi, le rein droit d'en haut est bordé par le foie et la glande surrénale droite, à gauche, par le duodénum descendant et la veine cave inférieure, en avant, par le côlon ascendant et les anses de l'intestin grêle. Le rein gauche touche le sommet avec la glande surrénale, le devant avec la queue du pancréas, le côlon descendant et le droit avec l'aorte abdominale. Derrière les deux reins se trouvent le lit formé par les muscles de la région lombaire.

Holotopia. L'axe longitudinal des reins forme un angle ouvert vers le bas. En outre, dans le plan horizontal des reins, il forme un angle ouvert antérieurement. Ainsi, les portes des reins sont dirigées vers le bas et vers l’avant.

Apport sanguin et sortie veineuse

Les reins sont alimentés par les artères rénales, qui sont des branches de l'aorte abdominale. L'artère rénale droite est plus courte, elle passe derrière la veine cave inférieure et descend du duodénum. L'artère rénale gauche passe derrière la queue du pancréas. Avant d'entrer dans le rein à partir des artères, les artères surrénales inférieures partent. Dans la porte des reins, les artères sont divisées en branches antérieures et postérieures, les antérieures, à leur tour, sont divisées en 4 branches segmentaires. Dans 20% des cas, les reins reçoivent un apport sanguin supplémentaire par les branches accessoires, qui s'étendent soit de l'aorte abdominale elle-même, soit de ses branches. Des artères supplémentaires pénètrent le plus souvent dans le parenchyme dans la région des pôles. L'écoulement veineux se produit par les veines rénales dans la veine cave inférieure. En allant dans la veine rénale gauche, la veine testiculaire (ovarienne) coule.

Les reins sont innervés par le plexus nerveux rénal, localisé le long de l'artère rénale.

Les vaisseaux lymphatiques des reins pénètrent dans les ganglions lymphatiques de la porte rénale, puis dans les nœuds situés le long de l'aorte et de la veine cave inférieure.

Les uretères partent du bassin et finissent par s’écouler dans la vessie. Ils sont un organe musculaire creux avec une structure murale typique. La longueur de l'uretère est de 28 à 32 cm et son diamètre est de 0,4 à 1 cm.Il est divisé en deux parties: l'abdomen et le pelvien, la limite entre eux étant la ligne de démarcation. Au cours de l'uretère, il y a trois contractions. Le premier rétrécissement se situe à l'endroit où le bassin pénètre dans l'uretère, le second au niveau de la ligne de démarcation et le troisième à l'endroit où l'uretère se jette dans la vessie.

La projection des uretères sur la paroi abdominale antérieure correspond au bord externe du muscle droit de l'abdomen. Les relations syntopiques des uretères, ainsi que des reins, sont médiées par le tissu adipeux environnant. Médialement à partir de l'uretère droit, la veine cave inférieure passe, latéralement - la partie ascendante du côlon. L'aorte abdominale passe de l'uretère gauche de l'uretère gauche, vers l'extérieur - la partie descendante du côlon. En avant, les deux uretères s'entrecroisent avec les vaisseaux gonadaux. Dans la cavité pelvienne derrière l'uretère, à proximité de l'artère iliaque interne. De plus, chez les femmes, les uretères situés derrière l’utérus se croisent.

Les uretères sont fournis dans la partie supérieure par les branches de l'artère rénale, dans le tiers moyen par l'artère testiculaire ou ovarienne et dans le tiers inférieur par les vessies. L'innervation est réalisée à partir d'un plexus rénal, lombaire et kystique.

Les glandes surrénales sont des glandes endocrines appariées, situées dans la partie supérieure de l'espace rétropéritonéal. Les glandes surrénales peuvent être semi-lunaires, en forme de Y, de forme ovale et en forme de chapeau. La glande surrénale droite est située entre le foie et la partie lombaire du diaphragme, tandis qu’il existe une couche de tissu adipeux atteignant 3 cm d’épaisseur entre la glande et le pôle supérieur du rein droit. La position de la glande surrénale gauche est plus variable: elle peut se situer au-dessus du pôle supérieur du rein gauche, elle peut se rapprocher de son bord latéral et également descendre vers la jambe rénale. L’approvisionnement en sang des glandes surrénales provient de trois sources principales: l’artère surrénale supérieure (une branche de l’artère diaphragmatique inférieure), la

artère surrénale (branche de l'aorte abdominale) et l'artère surrénale inférieure (branche de l'artère rénale). L'écoulement veineux va dans la veine centrale de la glande surrénale, puis dans la veine cave inférieure. Les glandes sont innervées par le plexus surrénal. Les glandes sont constituées de corticale et de médulla et produisent un certain nombre d'hormones. La substance corticale produit des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes, de l'adrénaline et de la noradrénaline sont synthétisées dans la médullaire.

Laparotomie - accès rapide aux organes abdominaux, réalisé par dissection couche par section de la paroi abdominale antérolatérale et par ouverture de la cavité péritonéale.

Il existe différents types de laparotomie: thoracolaparotomie longitudinale, transversale, oblique, combinée (Fig. 15.24). Lors du choix de l'accès, ils sont guidés par les exigences imposées aux incisions de la paroi abdominale, qui doivent correspondre à la projection de l'organe, il suffit d'exposer l'organe, d'être moins traumatisant et de former une forte cicatrice postopératoire.

Les coupes longitudinales comprennent les coupes médianes (laparotomie médiane supérieure, médiane et inférieure), transrectale, pararectale, latérale. Les coupes médiales les plus fréquemment utilisées à la clinique se caractérisent par un traumatisme tissulaire minime, un léger saignement, le manque de lésion musculaire et une

Fig. 15.24. Types d'incisions laparotomiques:

1 - laparotomie médiane supérieure;

2 - une coupure dans l'hypochondre droit selon Fedorov; 3 - incision adrectale; 4 - selon Volkovich-Dyakonov; 5 - laparotomie médiane inférieure

accès aux organes abdominaux. Mais dans un certain nombre de cas cliniques, les approches médianes longitudinales ne peuvent fournir un bilan opérationnel complet. Ensuite, ils recourent à d’autres, notamment à un accès combiné plus traumatisant. Lors des approches adrectale, oblique, transversale et combinée, le chirurgien traverse nécessairement les muscles de la paroi abdominale antérolatérale, ce qui peut entraîner une atrophie partielle et, par conséquent, la survenue de complications postopératoires, telles que des hernies postopératoires.

La hernie est l’émergence des organes abdominaux recouverts du péritoine par une anomalie congénitale ou acquise des couches musculoapo-névrotiques de la paroi abdominale. Les composants d’une hernie sont l’orifice hernial, le sac hernial et le contenu de la hernie. Par anneau herniaire, on entend une ouverture naturelle ou pathologique dans la couche aponévrotique musculaire de la paroi abdominale à travers laquelle passe la saillie de la hernie. Le sac hernial est une partie du péritoine pariétal qui fait saillie à travers l'anneau hernial. Les organes, les parties d'organes et de tissus situés dans la cavité du sac hernial sont appelés contenus herniaux.

Fig. 15.25. Étapes de l'isolement du sac herniaire avec hernie inguinale oblique: a - on expose l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe; b - le sac hernial est mis en évidence; 1 - aponévrose des muscles abdominaux obliques externes; 2 - cordon spermatique; 3 - sac herniaire

En pratique clinique, hernie inguinale, fémorale, ombilicale la plus courante.

Lorsque les hernies inguinales sont sous l'action de la saillie de la hernie, les parois du canal inguinal sont détruites et le sac herniaire avec le contenu passe sous la peau au-dessus du ligament inguinal. Le contenu des hernies est généralement constitué de boucles de l'intestin grêle ou d'un grand épiploon. Allouer une hernie inguinale directe et oblique. Si la paroi postérieure du canal inguinal est détruite, le sac hernial suit le chemin le plus court et l'anneau hernial est situé dans la fosse inguinale médiale. Une telle hernie s'appelle directe. En cas de hernie inguinale oblique, les portes sont situées dans la fosse inguinale latérale. Le sac herniaire pénètre dans l'anneau inguinal profond, traverse tout le canal et, après avoir détruit sa paroi frontale, sort par l'anneau de surface situé sous la peau. Selon la nature de la hernie - directe ou oblique -, il existe différentes méthodes de traitement chirurgical. En cas de hernie inguinale directe, il est conseillé de renforcer la paroi arrière oblique - la paroi avant du canal inguinal.

Dans une hernie fémorale, son col est situé sous le ligament inguinal et le sac hernial passe sous la peau à travers les lacunes musculaires ou vasculaires.

La hernie ombilicale se caractérise par l'apparition d'une saillie dans le nombril; est généralement acquis.

15.16. OPERATIONS SUR L'ESTOMAC

La gastrotomie est l'opération d'ouverture de la lumière de l'estomac avec fermeture ultérieure de cette incision.

Indications chirurgicales: difficulté de diagnostic et de diagnostic, polypes gastriques simples, atteinte dans la zone pylorale de la muqueuse gastrique, corps étrangers, ulcères hémorragiques chez les patients affaiblis.

Technique d'opération. L'accès se fait par laparotomie médiane supérieure. Sur la bordure du tiers moyen et inférieur de la paroi frontale, une section de la paroi de l’estomac est réalisée à travers toutes les couches de 5 à 6 cm de long parallèlement à l’axe longitudinal de l’organe. Les bords de la plaie sont élevés avec des crochets, le contenu de l'estomac est aspiré, inspectez sa membrane muqueuse. Lors de l'identification d'une pathologie (polype, ulcère, saignement), effectuer les manipulations nécessaires. Après cela, la plaie de gastrotomie est suturée avec une double couture.

Gastrostomie - opération consistant à créer une fistule externe de l'estomac pour nourrir artificiellement le patient.

Indications chirurgicales: sténose cicatricielle de l'œsophage, lésions sévères à la tête, troubles bulbaires nécessitant une alimentation artificielle prolongée du patient.

Technique d'opération. L'entrée dans la cavité abdominale est réalisée par laparotomie transrectale gauche. La paroi antérieure de l'estomac est amenée dans la plaie et un tube en caoutchouc est appliqué sur la paroi de l'estomac au milieu de la distance entre les courbures majeure et mineure le long de l'axe longitudinal de l'estomac, dont l'extrémité doit être dirigée vers la partie cardiaque. Autour du tube de la paroi de l'estomac se forment les plis, qui sont fixés par plusieurs points de suture séro-musculaires. Lors de la dernière suture, un sac à main est placé, une incision est pratiquée au centre et l'extrémité de la sonde est insérée dans l'estomac. La couture de Kisetny se resserre, au-dessus du tube, finissez de coudre les plis du mur. L'extrémité proximale du tube est sortie à l'extérieur à travers la plaie opératoire et la paroi de l'estomac est ourlée au péritoine pariétal avec des sutures grises-séreuses interrompues. La plaie chirurgicale est suturée en couches.

Gastro-entérostomie - opération consistant à imposer une fistule entre l'estomac et l'intestin grêle.

Indications chirurgicales: cancer de l'antre inopérable, sténose cicatricielle du pylore et duodénum.

Technique d'opération. La création d'une anastomose de l'estomac avec l'intestin grêle peut se faire de différentes manières: derrière ou devant le côlon, et en fonction de la paroi de l'estomac - antérieure ou postérieure - qui enserre l'intestin grêle. Les options les plus couramment utilisées sont les options avant et arrière arrière.

La gastro-entérotostomie antérieure du cancer (selon Welfleur) est réalisée à partir d'une laparotomie médiane supérieure. Après avoir ouvert la cavité abdominale, ils trouvent une courbure duodéno-jéjunale et prennent à une distance de 20-25 cm une boucle du jéjunum, qui est placé près de l'estomac au-dessus du côlon transverse et du grand omentum. La boucle de l'intestin doit être située isopéristaltique avec l'estomac. Ensuite, entre eux, imposer une anastomose sur le type de suture côte à côte à deux rangées. Pour améliorer le passage des aliments entre l'adducteur et la boucle de décharge de l'intestin grêle, imposer une seconde anastomose brune du type côte à côte. L’opération consiste à effectuer une suture couche par couche de la cavité abdominale.

Gastro-entérostomie postérieure arrière isobodochnaya. L'accès est similaire. À l'ouverture de la cavité abdominale, le grand omentum et le côlon transversal sont surélevés et, dans le mésentère du côlon transverse (mésocolon), une incision d'environ 10 cm est pratiquée dans la région avasculaire. La paroi arrière de l'estomac, sur laquelle est formé un pli vertical, est amenée dans ce trou. Après avoir quitté la courbure duodéno-toscapital, une boucle de jéjunum est isolée et, entre celle-ci et le pli de la paroi postérieure de l'estomac, une anastomose est appliquée côte à côte avec une suture à double rangée. La localisation de l'anastomose peut être transversale ou longitudinale. Ensuite, les bords du trou dans le mésentère du côlon transversal sont entourés de points de suture gris-séreux sur la paroi arrière de l'estomac afin d'éviter de glisser et de pincer la boucle de l'intestin grêle. La cavité abdominale est suturée en couches serrées.

La gastrectomie est l'opération consistant à retirer une partie de l'estomac avec formation de l'anastomose gastro-intestinale.

Indications chirurgicales: ulcères chroniques, lésions étendues, néoplasmes bénins et malins de l'estomac.

Selon la section de l'estomac à enlever, il existe une résection proximale (retrait du cardia, du fond et du corps), pyloroanthrale (retrait de la section pylorique et d'une partie du corps) et partielle (retrait de la partie affectée de l'estomac). Selon le volume de la partie à enlever, la résection d'un tiers, des deux tiers, de la moitié de l'estomac, du sous-total (retrait de tout l'estomac, à l'exception de son cardia et de son arcade), totale (ou gastrectomie) peut être distinguée.

Technique d'opération. Il existe de nombreuses options pour la résection gastrique, parmi lesquelles les opérations les plus couramment utilisées sont Billroth-I et Billroth-II et leurs modifications (Fig. 15.26). L'accès à l'estomac est réalisé par une laparotomie médiane supérieure. Le manuel opérationnel comprend plusieurs étapes. Initialement, après l'accès, mobilisez l'estomac. La prochaine étape est la résection de la partie de l'estomac préparée pour le retrait, tandis que les souches proximale et distale restantes sont suturées. En outre, une étape nécessaire et obligatoire est la restauration de la continuité du tube digestif, qui s'effectue de deux manières: selon Billroth I et Billroth II. L'opération dans les deux cas se termine par la réhabilitation de la cavité abdominale et sa fermeture couche par couche.

Gastrectomie - Ablation complète de l'estomac avec l'imposition de l'anastomose entre l'œsophage et le jéjunum. Indications et stades principaux

Fig. 15.26. Schémas de la résection gastrique: a - frontières de la résection: 1-2 - pyloroanthral; 1-3 - sous-total; b - schéma de résection de Billroth-I; C - Schéma de résection de Billroth II

les opérations sont similaires à celles de la gastrectomie. Après le retrait de l'estomac, la continuité du tractus gastro-intestinal est restaurée en reliant l'œsophage au petit intestin (formation d'œsophagojéjunostomie).

La gastroplastie est une opération autoplastique de remplacement gastrique avec un segment du petit ou du gros intestin. Elle est réalisée après une gastrectomie, ce qui perturbe considérablement la fonction digestive. En tant qu’autogreffe, on utilise une section de l’intestin grêle de 15 à 20 cm de long, insérée entre l’œsophage et le duodénum, ​​le côlon transverse ou descendant.

La pyloroplastie de Heinecke-Mikulich est l'opération de dissection longitudinale du sphincter pylorique sans ouvrir la membrane muqueuse, avec ensuite une surpiqûre de la paroi dans le sens transversal. Il est utilisé pour traiter l'ulcère duodénal chronique et complexe.

Vagotomie - l'opération consistant à traverser les nerfs vagues ou leurs branches individuelles. Il n'est pas utilisé indépendamment, il est utilisé comme mesure supplémentaire dans les opérations pour ulcère gastrique et ulcère duodénal.

Il existe des vagotomies souches et sélectives. Dans le cas de la vagotomie de la tige, les troncs des nerfs vagues sous le diaphragme sont croisés jusqu'à ce qu'ils se ramifient, avec des branches vasculaires sélectives du nerf vague, des branches vers le foie et le plexus cœliaque préservés.

15.17. OPÉRATIONS SUR LES VOIES DU FOIE ET ​​DES BILIAIRES

Résection hépatique - chirurgie pour enlever une partie du foie.

Les résections sont divisées en deux groupes: les résections anatomiques (typiques) et atypiques. Les résections anatomiques comprennent: les résections segmentaires; hémihépatectomie gauche; hémihépatectomie droite; lobectomie latérale gauche; lobectomie latérale droite. Les résections atypiques incluent le sphénoïde; résection marginale et transversale.

Les indications de résection sont les blessures, les tumeurs bénignes et malignes et d'autres processus pathologiques dont la prévalence est limitée.

L'accès au foie varie en fonction de la localisation du foyer pathologique. Les coupes laparotomiques sont le plus souvent utilisées, mais il peut y avoir des approches combinées. Les étapes de la résection anatomique commencent par la libération d'une branche segmentaire de l'artère hépatique, d'une branche segmentaire de la veine porte et d'un canal biliaire segmentaire dans la porte du foie. Après ligature de la branche segmentaire de l'artère hépatique, la partie du parenchyme hépatique change de couleur. Un segment du foie est coupé le long de cette frontière et une veine hépatique est retirée, ce qui retire le sang veineux de cette zone, est ligotée et croisée. Ensuite, la surface de la plaie du foie est suturée à l'aide d'aiguilles atraumatiques directes avec capture dans la couture de la capsule du foie.

Dans les résections atypiques, la première étape implique la dissection du parenchyme, puis les vaisseaux croisés et les voies biliaires sont ligaturés. La dernière étape suture la surface de la plaie du foie.

Dans un groupe spécial d’opérations sur le foie, distinguer les opérations avec hypertension portale. Parmi les nombreuses opérations proposées pour créer une anastomose entre les systèmes porte et veine cave inférieure, l’opération de choix est l’anastomose splénorénale, qu’il est actuellement recommandé d’appliquer à l’aide de techniques de microchirurgie.

Les opérations sur les voies biliaires peuvent être divisées en opérations sur la vésicule biliaire, opérations sur le canal biliaire commun, opérations sur la grande papille duodénale, opérations de reconstruction sur les voies biliaires.

Les principales voies d'accès au tractus biliaire extrahépatique sont les coupes obliques selon Fedorov, Kocher, laparotomie médiane supérieure, moins souvent d'autres types de laparotomie. Anesthésie: anesthésie, la position du patient - couché sur le dos avec un rouleau rembourré.

Chirurgie de la vésicule biliaire

La cholécystotomie est une opération consistant à couper le mur de la vésicule biliaire pour enlever les pierres de sa cavité, suivie de la fermeture du mur de la vessie.

Cholécystostomie - opération de la fistule externe imposante de la vésicule biliaire. Elle est réalisée chez des patients affaiblis pour éliminer le phénomène de jaunisse obstructive.

La cholécystectomie est une opération visant à retirer la vésicule biliaire.

Techniquement réalisée en deux versions: avec la libération d'une bulle du cou ou du bas. Il est effectué dans l'inflammation aiguë ou chronique de la vésicule biliaire. Dans les conditions modernes, on utilise de plus en plus la méthode d’extraction laparoscopique de la vessie.

Opérations sur le canal biliaire

La cholédochotomie est l'opération consistant à ouvrir la lumière de la voie biliaire principale en disséquant sa paroi, puis en la fermant ou en la drainant. En fonction de l'emplacement de l'ouverture de la lumière, une cholédochotomie supraduodénale, rétroduodénale, transduodénale est isolée. Le drainage externe du canal biliaire commun s'appelle la cholédochostomie.

Opérations sur la grande papille duodénale

La sténose de la grande papille duodénale et l'insertion d'une pierre dans la bouche sont les indications principales pour effectuer les opérations suivantes.

Papillotomie - dissection de la paroi de la grande papille duodénale.

Papilloplastie - dissection de la paroi de la principale papille duodénale, suivie d'une fermeture.

Papillosphinctérotomie - dissection de la paroi et du sphincter de la principale papille duodénale.

Papillosphinctéroplastie - dissection de la paroi et du sphincter de la principale papille duodénale, suivie d'une suture sur les bords disséqués.

La papillotomie et la papillosphinctérotomie peuvent être réalisées par endoscopie, c'est-à-dire sans ouvrir la lumière du duodénum. La papillosphinctéroplastie est réalisée avec une ouverture de la cavité abdominale et du duodénum.

Les opérations de reconstruction incluent les anastomoses biliodigestives. Indications: sténose des voies biliaires extrahépatiques

genèse diverses, lésions iatrogènes des voies biliaires, etc.

Cholécystoduodénostomie - opération consistant à imposer une anastomose entre la vésicule biliaire et le duodénum.

Cholecystojejunostomy - opération consistant à imposer une anastomose entre la vésicule biliaire et le jéjunum.

Cholédochoduodénostomie - anastomose entre le canal cholédoque et le duodénum.

Choledochaeoyunostomy - l'opération d'imposer une fistule entre le canal biliaire commun et la boucle du jéjunum.

Hépaticoduodénostomie - opération consistant à imposer une anastomose entre le canal hépatique commun et le jéjunum.

À l'heure actuelle, les anastomoses biliodigestives doivent nécessairement posséder des propriétés de reflux et de sphincter, obtenues grâce aux techniques de microchirurgie.

15.18. OPERATIONS SUR LES PANCREAS

Les opérations pancréatiques sont des interventions chirurgicales complexes. L'accès à la glande peut être soit extra-péritonéal (à la surface postérieure de la glande), soit intrapéritonéal, avec dissection du ligament gastrocolique ou du mésentère du côlon transverse.

La nécrotomie est une opération peu coûteuse visant à éliminer les zones nécrotiques du pancréas. Elle est réalisée avec une nécrose pancréatique, une pancréatite purulente sur le fond de l’état grave du patient.

Cystoentérostomie - opération consistant à imposer un message entre le kyste du pancréas et la lumière de l'intestin grêle.

Indications pour la chirurgie: kyste pancréatique aux parois bien formées.

Technique d'opération. Après avoir ouvert la cavité abdominale, une incision est faite dans la paroi du kyste, son contenu est évacué et les cloisons sont détruites pour former une seule cavité. Ensuite, entre la paroi du kyste et l'intestin grêle imposent une anastomose. L'opération est complétée par un drainage et une fermeture couche par couche de la plaie chirurgicale.

Résection du pancréas à gauche - retrait de la queue et d'une partie du corps du pancréas.

Indications chirurgicales: traumatisme de la queue de la glande, nécrose pancréatique de cette région, lésions tumorales. L'accès au fer est décrit ci-dessus.

Les principales conditions pour une opération réussie: la préservation d'un écoulement complet des sécrétions pancréatiques le long du canal principal, la péritonéalisation complète du moignon pancréatique Après la chirurgie, une surveillance attentive du niveau d'insuline du patient est nécessaire.

La résection pancréatoduodénale est une opération consistant à enlever la tête du pancréas, ainsi qu’une partie du duodénum, ​​suivie de l’imposition de suc gastrojéjunaux, cholédochoiques et pancréatojéjunostiques pour restaurer le passage du contenu gastrique, du suc biliaire et pancréatique. L'opération est l'une des interventions chirurgicales les plus difficiles liées à un traumatisme important d'un organe.

Indications chirurgicales: tumeurs, nécrose de la tête pancréatique.

Technique d'opération. Accès - laparotomie. Initialement, la mobilisation du duodénum, ​​du pancréas, de l’estomac, du cholédoque. Ensuite, coupez ces organes avec une couverture soigneuse du moignon du pancréas afin d’éviter les fuites de suc pancréatique. Une grande prudence est requise à ce stade pour toutes les manipulations avec les navires à proximité. La prochaine étape est la phase de reconstruction, au cours de laquelle se succèdent successivement les pancreatojejuno-, gastrojejuno et la cholédoanastomose. L'opération se termine par le lavage, le drainage et la fermeture de la cavité abdominale.

15.19. Opérations sur le bébé mince et épais

La suture intestinale est une suture utilisée pour coudre tous les organes tubulaires creux, dont les parois ont une structure de cas, c'est-à-dire se composent de 4 membranes: muqueuse, sous-muqueuse, musculaire et séreuse (ou adventitielle), combinées dans deux coquilles faiblement interconnectées: muqueuse-muqueuse et muqueuse-séreuse.

La suture intestinale doit répondre à plusieurs exigences: elle doit être étanche à l'air pour empêcher les fuites du contenu de l'organe creux et être résistante sur le plan mécanique. De plus, lors de la suture, elle doit être hémostatique. Une autre exigence est l’asepsie de la suture intestinale, c’est-à-dire l'aiguille ne doit pas pénétrer la membrane muqueuse dans la lumière de l'organe, la coque interne doit rester intacte.

Entérostomie - opération consistant à imposer une fistule externe à l'intestin jéjunal (éjunostomie) ou iléale (iléostomie).

Indications chirurgicales: drainage des voies biliaires principales, nutrition parentérale, décompression de la sonde intestinale, cancer du cæcum.

Technique d'opération. Accès - laparotomie. La boucle de l'intestin grêle est entourée de points de suture interrompus sur le péritoine pariétal. L'intestin est ouvert immédiatement ou dans 2-3 jours. Les bords de la paroi intestinale sont ourlés à la peau.

La colostomie est l'opération consistant à imposer une fistule externe au côlon. Grâce à la colostomie superposée, seule une partie de la masse des selles est excrétée, le reste suit son chemin habituel.

Indications de colostomie: nécrose ou perforation du côlon en cas d'impossibilité de résection, tumeur du côlon. Selon la localisation, il y a une cécostomie, une sigmoidéostomie et une transversostomie. La cécostomie la plus fréquemment pratiquée est l'opération consistant à imposer une fistule externe au cæcum. La technique de cécostomie est la suivante. L'incision est réalisée dans la région iliaque droite à travers la pointe de Mac-Burney. Le caecum est introduit dans la plaie et cousu au péritoine pariétal. L'intestin n'est pas ouvert, un pansement aseptique est appliqué sur la plaie. En l'espace de 1-2 jours, le péritoine viscéral est soudé sur toute la circonférence de la suture avec le pariétal. Après cela, vous pouvez ouvrir la lumière de l'intestin. Pendant un certain temps dans l'intestin, vous pouvez entrer dans le tube de drainage. Kalopriemniki spécialement conçu actuellement.

La technique de la sigmoidéostomie et de la transverzostomie est similaire.

L'anus artificiel est une fistule externe du gros intestin, créée artificiellement par une opération chirurgicale, à travers laquelle son contenu fécal est excrété complètement à l'extérieur.

Indications chirurgicales: tumeurs du côlon sous-jacent, blessure au rectum, perforation des ulcères et des diverticules.

Technique d'opération. L'opération est effectuée uniquement sur les zones libres du côlon - côlon transverse ou sigmoïde. Accès - incision oblique dans la région iliaque gauche. Le péritoine pariétal est cousu à la peau. Les boucles de tête et de retrait du côlon sigmoïde sont introduites dans la plaie, leurs bords mésentériques sont cousus avec des sutures grises-séreuses interrompues pour former un «fusil à pompe». Le péritoine viscéral de l'intestin est cousu sur le pariétal pour isoler la cavité péritonéale du milieu extérieur. Paroi intestinale

ouvrir quelques jours plus tard par une section transversale, ouvrant ainsi les lumières à la fois de la boucle de l’adducteur et de la boucle de l’abducteur, ce qui empêche le passage de masses fécales dans la boucle distale. Derrière l'anus artificiel superposé, des précautions sont nécessaires.

Résection de l'intestin grêle - opération consistant à enlever une partie du jéjunum ou de l'iléon avec formation d'une entéroanastomose du type bout à bout ou côte à côte.

Indications chirurgicales: tumeurs de l'intestin grêle, nécrose de l'intestin grêle avec thrombose des vaisseaux mésentériques, obstruction intestinale, hernie restreinte.

Technique d'opération. Accès - laparotomie. Après avoir ouvert la cavité abdominale, la région de l'intestin à réséquer est introduite dans la plaie et séparée avec des serviettes en gaze. De plus, dans cette zone, tous les vaisseaux du mésentère sont ligaturés, après quoi il est séparé de la paroi intestinale. Ensuite, effectuez une résection de l'intestin et formez le moignon aux extrémités restantes. Les cultures sont appliquées isopéristaltiques les unes aux autres et imposent une entéroentéroanastomose côte à côte pour restaurer la perméabilité du tube digestif. Certains chirurgiens pratiquent une anastomose de bout en bout, plus physiologique. La plaie laparotomique est suturée en couches.

La résection du côlon transverse consiste à retirer une partie du côlon transverse, l'anastomose se chevauchant entre des parties du type bout à bout.

Indications chirurgicales: nécrose des zones de l'intestin, ses tumeurs, invaginations.

La technique opératoire est similaire à la résection de l'intestin grêle. Après le retrait d'une partie de l'intestin, la perméabilité est restaurée par une anastomose de type bout à bout. Étant donné l'importante colonisation bactérienne du côlon, l'application de l'anastomose à l'aide d'une suture à trois rangées ou l'imposition de l'anastomose est effectuée de manière différée.

L'hémicolectomie droite est une opération consistant à retirer le caecum avec l'iléon terminal, le côlon ascendant et le côlon transversal droit, avec une anastomose entre l'iléon et le côlon transversal latéralement ou latéralement.

Indications chirurgicales: nécrose, invagination, tumeurs.

Technique d'opération. Effectuer une laparotomie. Après avoir ouvert la cavité abdominale, l'iléon est isolé, ligoté

vaisseaux de son mésentère, après quoi le mésentère est coupé. Traverser l'iléon au site désiré. La prochaine étape est le caecum et le côlon ascendant, et ils attachent les vaisseaux qui les nourrissent. La partie retirée du côlon est coupée et son moignon est suturé avec une suture à trois rangées. Pour rétablir la perméabilité intestinale au stade final de l'opération, une iléotransversoanastomose est imposée. La plaie est drainée et suturée en couches.

L'hémicolectomie gauche consiste à enlever la partie gauche du côlon transversal descendant et la plus grande partie du côlon sigmoïde en imposant une anastomose entre le côlon transversal et le moignon du sigmoïde ou la partie initiale du rectum par type d'extrémité à extrémité. Indications chirurgicales: processus tumoral dans la moitié gauche du côlon.

Appendicectomie est une opération pour enlever l'appendice. Cette opération est l'une des plus fréquemment pratiquées en chirurgie abdominale.

Les indications pour une appendicectomie sont l'inflammation catarrhale, phlegmoneuse ou putréfensive de l'appendice.

Technique d'opération. Dans la région iliaque droite, une incision variable est pratiquée le long de la paroi abdominale antérieure de Volkovic-Dyakonov parallèlement au ligament inguinal par la pointe de Mac-Burney, située à la limite des tiers externe et moyen de la ligne reliant le nombril et l'épine iliaque antérieure antérieure supérieure (Fig. 15.27). Premièrement, la peau, les tissus adipeux sous-cutanés, le fascia superficiel et l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe sont découpés au scalpel. Puis, le long des fibres, de manière émoussée, diluez les muscles abdominaux internes obliques et transversaux internes (les muscles ne peuvent pas être croisés avec un scalpel en raison de la perturbation de l’approvisionnement en sang qui s’en suit). Ensuite, un scalpel est coupé à travers le fascia transverse de l'abdomen, le péritoine pariétal et pénètre dans la cavité abdominale. Le dôme du caecum est introduit dans la plaie avec l'appendice. Une particularité du caecum de l'iléon est la présence de processus adipeux, d'enflures et de bandes musculaires longitudinales. Il convient de rappeler que les trois bandes convergent à la base du processus vermiforme, ce qui peut servir de guide pour sa détection. L'assistant corrige le caecum, le chirurgien vers la fin du processus

Fig. 15.27. Incision transversale pendant l'appendicectomie:

1 - muscle abdominal oblique externe; 2 - muscle oblique interne de l'abdomen; 3 - muscle abdominal transverse; 4 - péritoine

met une pince sur son mésentère et le soulève. Suivant sur le mésentère imposer un hémostatique, et il est coupé. Sous les pinces attachées la souche du mésentère de l'annexe. La coupe et le bandage du mésentère nécessitent une mise en œuvre minutieuse pour éviter les saignements abondants du moignon du mésentère.

La prochaine étape est la manipulation sur le processus même. En le tenant pour le reste du mésentère dans la région de la pointe, autour de la base du processus, une poche de suture musculaire séreuse est placée sur le caecum. Lors de son application, il est nécessaire de veiller à ce que l'aiguille soit toujours translucide à travers la membrane séreuse afin d'éviter d'endommager la paroi du caecum. Couture Kisetny temporairement pas tarder. Ensuite, sur la base de l'annexe imposer

pince, sous laquelle l'appendice ligature fermement. Ensuite, le processus est interrompu et son moignon traité avec de l'iode. En tenant la souche avec une pince anatomique, le chirurgien la met dans la direction du cæcum tout en resserrant complètement le cordon du sac à main. Après l'avoir noué, le moignon doit être complètement immergé dans celui-ci. La suture à cordes pour le renforcement impose une suture séro-musculaire en forme de Z.

Ensuite, la cavité abdominale est complètement drainée et l'hémostase est surveillée. Si nécessaire, installer un drainage. La plaie chirurgicale est suturée en couches de catgut: d'abord le péritoine, puis les couches musculaires, puis l'aponévrose des muscles abdominaux obliques externes et du tissu adipeux sous-cutané. La dernière rangée de points de suture est appliquée sur la peau à l'aide de soie.

15.21. OPERATIONS DU REIN

Les opérations sur les organes du système urinaire sont diverses et sont mises en évidence dans une branche distincte de la médecine - l'urologie. Les interventions sur les organes rétropéritonéaux se caractérisent par la présence d'instruments chirurgicaux spéciaux, l'utilisation d'accès principalement extra-péritonéaux et, récemment, l'utilisation de méthodes de fonctionnement de haute technologie. Les technologies modernes permettent d'utiliser des approches mini-invasives, des techniques de microchirurgie, des méthodes endovidéosurgiques et rétropéritonéoscopiques en urologie.

Néphrotomie - dissection du rein.

Les indications chirurgicales sont les corps étrangers du rein, les canaux des plaies aveugles, les calculs rénaux lorsqu'il est impossible de les retirer à travers le bassin.

Technique d'opération (ris.15.28). Une des approches est exposée au rein, amenez-le dans la plaie. Ensuite, le rein est fixé et dissèque la capsule fibreuse et le parenchyme. Après avoir retiré un corps étranger, les reins sont cousus de manière à ne pas endommager le système de la cupule et du bassin.

Néphrostomie - l'imposition d'une fistule artificielle entre la lumière du bassin et l'environnement externe.

Indications chirurgicales: obstruction mécanique au niveau de l'uretère, qui ne peut être enlevée par d'autres moyens.

La technique opératoire consiste à exposer le rein, à effectuer une néphrotomie, à disséquer le pelvis. Ensuite, le tube de drainage est fixé avec une ficelle de suture et retiré.

Résection rénale - enlèvement d'une partie du rein. La résection rénale se réfère à des opérations préservant des organes. Ses indications sont donc des processus qui capturent des parties de l’organe, telles que la tuberculose, le stade initial d’une tumeur au rein, l’échinocoque, une plaie du rein, etc.

Selon la technique de résection, elles sont divisées en deux catégories: anatomique (retrait d'un segment, deux segments) et non anatomique (en forme de coin, marginal, etc.). Les étapes de l'opération sont les suivantes. Après exposition du rein, pincer la jambe rénale, puis exciser la zone touchée dans les tissus sains. La surface de la plaie est suturée par suture ou en plastique avec un lambeau sur le pédicule vasculaire. Le lit rénal est drainé et la plaie chirurgicale est suturée en couches.

Fig. 15.28. Néphrectomie droite: stade de la ligature et intersection de la jambe rénale

Néphrectomie - ablation du rein. Les indications de néphrectomie sont les suivantes: tumeur maligne, écrasement du rein, hydronéphrose, etc. Une attention particulière doit être accordée à l'état fonctionnel du deuxième rein; Sans son examen, l'opération n'est pas effectuée.

Technique d'opération (ris.15.28). Une des approches est exposée au rein, disloquée dans la plaie. Ensuite, effectuez une étape clé de l'opération: le traitement de la jambe rénale. Initialement, l'uretère est traité, ligoté entre deux ligatures, le moignon est cautérisé avec une solution antiseptique. Ensuite, passez à la ligature de l'artère rénale et de la veine rénale. Convaincus de la fiabilité des ligatures, les vaisseaux se croisent et le rein est enlevé. La plaie est drainée et suturée en couches.

Néphropexie - réparer le rein quand il est omis. L'indication de la néphropexie est le prolapsus du rein, dans lequel se produit une inflexion du pédicule vasculaire et une perturbation de l'irrigation sanguine. Actuellement, il existe de nombreuses façons de réparer le rein. Par exemple, le rein est fixé à la côte sus-jacente par des ligatures; il existe des techniques pour couper le lambeau fascial et musculaire, à l'aide desquelles l'organe est fixé dans le lit musculaire. Malheureusement, tous ces traitements conduisent souvent à des rechutes.

15.22. ESSAIS DE TRAVAIL

15.1. La paroi antérolatérale de l'abdomen est divisée en lignes horizontales et verticales:

1. Sur 8 zones.

2. Sur 9 zones.

3. Sur 10 zones.

4. Sur 11 zones.

5. Sur 12 zones.

15.2 En effectuant une laparotomie médiane dans l'épigastre, le chirurgien dissèque séquentiellement les couches de la paroi abdominale antérieure. Déterminez la séquence des couches de dissection:

1. Ligne blanche de l'abdomen.

2. Peau avec tissu adipeux sous-cutané.

3. Péritoine pariétal.

4. Fascia superficiel.

5. Fascia transverse.

6. Fibre pré-péritonéale.

7. propre fascia.

15.3 Le pli de la vésicule médiale résultant du développement du fœtus est:

1. Artère ombilicale oblitérée.

2. Veine ombilicale oblitérée.

3. Canaux urinaires oblitérés.

4. Le canal déférent.

15.4 Dans la zone sous-costale droite, 3 des organes répertoriés ou leurs parties sont généralement projetés:

1. Une partie du lobe droit du foie.

3. Une partie du rein droit.

4. La queue du pancréas.

5. Flexion droite du côlon.

6. la vésicule biliaire.

15.5 Sur la paroi abdominale antérolatérale, le duodénum est projeté dans les zones suivantes:

1. Dans le côté droit et gauche.

2. Dans l'ombilical et épigastrique approprié.

3. Dans l'épigastrique et latéral gauche.

4. Dans le droit supraventriculaire lui-même.

5. Dans l'ombilical et latéral droit.

15.6 Dans le canal inguinal peuvent être identifiés:

1. 3 murs et 3 trous.

2. 4 murs et 4 trous.

3. 4 murs et 2 trous.

4. 2 murs et 4 trous.

5. 4 murs et 3 trous.

15.7. La paroi inférieure du canal inguinal est formée par:

1. Les bords inférieurs des muscles internes obliques et transversaux.

2. Le ligament inguinal.

3. Fascia de pétoncles.

4. Péritoine pariétal.

5. L'aponévrose des muscles abdominaux obliques externes.

15.8. Lorsque le canal inguinal en plastique chez un patient souffrant de hernie inguinale oblique, les actions du chirurgien visent à renforcer:

1. Paroi supérieure du canal inguinal.

2. Paroi antérieure du canal inguinal.

3. Paroi postérieure du canal inguinal.

4. La paroi inférieure du canal inguinal.

15.9. Lorsque le canal inguinal en plastique chez un patient présentant une hernie inguinale directe, les actions du chirurgien visent à renforcer:

1. Paroi supérieure du canal inguinal.

2. Paroi antérieure du canal inguinal.

3. Paroi postérieure du canal inguinal.

4. La paroi inférieure du canal inguinal.

15.10. Lors d'une laparotomie médiane:

1. Contourner le nombril à droite.

2. Contournez le nombril à gauche.

3. Navel coupé le long.

4. nombril coupé à travers.

5. Le choix du côté n'a pas d'importance.

15.11. L'un des symptômes observés dans un certain nombre de maladies accompagnées de stagnation dans le système de la veine porte est l'expansion des veines saphènes dans la région ombilicale de la paroi abdominale antérieure. Ceci est dû à la présence ici:

1. Shunts artérioveineux.

2. Anastomoses cavo-cavales.

3. Anastomoses veineuses lymphatiques.

4. Anastomoses portocavales.

15.12. Les artères épigastriques supérieures et inférieures ayant les mêmes veines les accompagnant sont situées:

1. Dans le tissu adipeux sous-cutané.

2. Dans le vagin du muscle droit de l'abdomen, devant les muscles.

3. Dans le vagin du muscle droit de l'abdomen, derrière les muscles.

4. Dans les tissus pré-péritonéaux.

15.13. Les étages supérieur et inférieur de la cavité abdominale partagent:

1. Grande glande.

2. ligament gastro-intestinal.

3. Le mésentère du côlon transverse.

4. Le mésentère de l'intestin grêle.

15.14. Les organes de l'étage supérieur de la cavité abdominale comprennent 4 des éléments suivants:

1. Le côlon ascendant.

3. Colon descendant.

4. Foie avec vésicule biliaire.

5. pancréas.

7. Cecum avec un processus en forme de ver.

8. Côlon sigmoïde.

9. le jéjunum et l'iléon.

15h15. Les organes du plancher inférieur de la cavité abdominale comprennent 5 des éléments suivants:

1. Le côlon ascendant.

3. Colon descendant.

4. Foie avec vésicule biliaire.

5. pancréas.

7. Cecum avec un processus en forme de ver.

8. Côlon sigmoïde.

9. le jéjunum et l'iléon.

15.16. Définissez les bords du sac de foie.

A. La paroi latérale de l'abdomen. B. Ligament coronoïde du foie.

B. paroi abdominale antérieure.

G. Côlon transversal. D. Dôme droit du diaphragme. E. Arc de côtes. G. Faucille du ligament du foie.

15.17. Définir les limites du sac prégastrique.

A. La paroi latérale de l'abdomen. B. Dôme gauche du diaphragme.

G. Petite glande. D. paroi abdominale antérieure. E. Côlon transversal. G. Faucille du ligament du foie.

15.18. La composition de la petite glande comprend 3 faisceaux des éléments suivants:

1. Le ligament diaphragmatique-gastrique.

2. Ligament gastro-splénique.

3. ligament gastro-intestinal.

4. Ligament hépatique-duodénal.

5. ligament gastro-intestinal.

15.19. Installez les parois du sac de rangement:

A. Mesentery du côlon transverse. B. estomac.

B. ligament gastro-intestinal. G. Petite glande.

D. Foliole postérieure du péritoine pariétal. E. Côlon transversal. G. queue du foie.

15.20. A partir des 4 formations péritonéales de l'étage inférieur, la cavité abdominale communique librement avec les poches péritonéales de l'étage supérieur:

1. Sinus mésentérique gauche.

2. Canal latéral gauche.

3. Sinus mésentérique droit.

4. Canal latéral droit.

15.21. L'estomac est alimenté en sang par les artères:

1. Seulement du tronc coeliaque.

2. Du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure.

3. Seulement de l'artère mésentérique supérieure.

15.22. La gastrostomie est:

1. L'introduction de la sonde dans la lumière de l'estomac.

2. L'imposition d'une fistule externe artificielle sur l'estomac.

3. Formation de l'anastomose gastro-intestinale.

4. Dissection de la paroi de l'estomac pour extraire un corps étranger, puis suture de la plaie.

5. Enlèvement d'une partie de l'estomac.

15.23. La gastropexie c'est:

1. Cousez des sections de la paroi de l'estomac autour du tube pendant la gastrostomie.

2. Ce terme n'existe pas.

3. La soi-disant dissection de la paroi de l'estomac.

4. Fixation de l'estomac au péritoine pariétal avec plusieurs points de suture pour isoler la cavité du péritoine du contenu de l'estomac.

5. Dissection de la pulpe musculaire dans la zone du gardien.

15.24. La vagotomie totale implique:

1. Intersection du tronc du nerf vague gauche au-dessus du diaphragme.

2. L'intersection des troncs des nerfs vagues gauche et droit immédiatement sous le diaphragme.

3. L'intersection du tronc du nerf vague gauche immédiatement sous le diaphragme.

4. L'intersection du tronc du nerf vague gauche sous l'écoulement de sa branche hépatique.

5. L'intersection des branches du nerf vague gauche, s'étendant jusqu'au corps de l'estomac.

15.25. La vagotomie sélective implique:

1. L'intersection du tronc du nerf vague gauche sous l'écoulement de sa branche hépatique.

2. L'intersection des branches du nerf vague gauche s'étendant jusqu'au corps de l'estomac.

3. L'intersection des branches du nerf vague gauche, s'étendant jusqu'au bas et au corps de l'estomac.

4. Intersection du tronc du nerf vague gauche au-dessus de l'écoulement de sa branche hépatique.

5. Aucune des options.

15.26. Dans le foie produire:

15.27. Dans la cholécystectomie, l'artère kystique est déterminée à la base du triangle de Kahlo, dont les côtés sont deux structures anatomiques des éléments suivants:

1. Canal biliaire commun.

2. Canal hépatique commun.

3. Le conduit hépatique droit.

4. Le canal cystique.

5. Propre artère hépatique.

15.28. Déterminer la séquence des parties du canal cholédoque:

1. Partie duodénale.

2. La partie supraduodénale.

3. partie pancréatique.

4. Partie rétroduodénale.

15.29. La disposition mutuelle dans le ligament hépatoduodénal du canal biliaire principal, de ses propres artère hépatique et veine porte est la suivante:

1. Artère le long du bord libre du ligament, le canal à gauche, la veine entre eux et le postérieur.

2. Le canal le long du bord libre du ligament, l'artère à gauche, la veine entre eux et la postérieure.

3. Vienne le long du bord libre du ligament, artère à gauche, le canal entre eux et le postérieur.

4. Le canal le long du bord libre du ligament, la veine à gauche, l'artère entre eux et la postérieure.

15h30 Le tronc coeliaque est généralement divisé en:

1. artère gastrique gauche.

2. Artère mésentérique supérieure.

3. Artère mésentérique inférieure.

4. artère splénique.

5. Artère hépatique commune.

6. Artère de la vésicule biliaire.

15.31. Dans la veine porte, le sang veineux coule à partir de 5 des organes suivants:

3. Colon.

5. pancréas.

15.32. Le sang veineux de 3 des organes suivants coule dans la veine cave inférieure:

3. Colon.

5. pancréas.

15.33. Parmi les 4 différences externes entre le colon et le mince, le signe le plus fiable est:

1. L'emplacement des muscles longitudinaux du côlon sous la forme de trois bandes.

2. La présence de gros intestins et de rainures circulaires d'Austr.

3. La présence de gains de graisse du côlon.

4. La nuance bleu grisâtre du côlon et rose pâle - mince.

15.34. L'approvisionnement en sang du caecum s'effectue à partir du bassin artériel:

1. Mesenteric supérieur.

2. Mentérique inférieur.

3. L'iliaque externe.

4. iléal interne.

5. hépatique générale.

15.35. L'écoulement veineux du caecum s'effectue dans le système de veines:

2. Creux supérieur.

3. Creux inférieur et supérieur.

5. Porte et fond creux.

15.36. Les caractéristiques responsables de la différence entre les opérations sur le gros intestin et les opérations sur l'intestin grêle sont les suivantes:

1. Le gros intestin a une paroi plus épaisse que la mince.

2. Le gros intestin a une paroi plus mince que la mince.

3. L'intestin grêle a plus de contenu infecté que l'épais.

4. Le côlon a plus de contenu infecté que le mince.

5. Fibres musculaires inégalement réparties dans la paroi du côlon.

15.37. Dans l'espace rétropéritonéal situé entre les fascias intra-abdominaux et rétropéritonéaux, se trouvent:

1. Tissu cellulaire rétropéritonéal.

2. Fibre proche de la cellulose.

3. Cellulose presque rénale.

15.38. La fibre proche de la cellulose se situe entre:

1. Côlon ascendant ou descendant et fascia derrière.

2. Fascia postérieur et postérieur du Pye.

3. Fascia postérieur et intra-abdominal.

15.39. La cellulose presque rénale est située autour du rein:

1. Sous la capsule fibreuse du rein.

2. Entre la capsule fibreuse et fasciale.

3. Au-dessus de la capsule fasciale du rein.

15.40. Les artères rénales partent de l'aorte abdominale au niveau de:

15.41. Déterminez l’ordre des trois capsules du rein à partir de son parenchyme:

1. Capsule grasse.

2. Capsule fasciale.

3. Capsule fibreuse.

15.42. Par rapport à la colonne vertébrale, le rein gauche est situé au niveau de:

15.43. En ce qui concerne la colonne vertébrale, le rein droit est situé au niveau de:

15.44. En face du rein gauche se trouvent 4 des organes suivants:

3. pancréas.

4. Duodénum.

5. Boucles de l'intestin grêle.

6. Colon ascendant.

7. Flexion splénique du côlon.

15h45. Devant le rein droit, il y a 3 des organes suivants:

3. pancréas.

4. Duodénum.

5. Boucles de l'intestin grêle.

6. Colon ascendant.

15.46. Les éléments du pédoncule rénal sont disposés d’avant en arrière dans l’ordre suivant:

1. Artère rénale, veine rénale, bassin.

2. Veine rénale, artère rénale, bassin.

3. Le bassin, la veine rénale, l'artère rénale.

4. Bassin, artère rénale, veine rénale.

15.47. Les bases de la répartition des segments du rein sont:

1. Ramification de l'artère rénale.

2. Formation de la veine rénale.

3. Emplacement des cupules rénales petites et grandes.

4. L'emplacement des pyramides rénales.

15.48. L'uretère a sur son étendue:

4. Quatre constrictions.

15.49. Les frontières antérieure et postérieure de l'espace rétropéritonéal sont:

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