Examen complet du pontage coronarien: comment ça va, les résultats du traitement

Vous apprendrez de cet article: qu'est-ce que le pontage coronarien, des informations complètes sur ce qu'une personne devra faire face à une telle intervention, ainsi que sur la manière d'obtenir le maximum de résultats positifs d'une telle thérapie.

Par pontage coronarien, on entend une intervention chirurgicale sur les vaisseaux athéroscléreux du cœur (artères coronaires), visant à restaurer leur perméabilité et leur circulation sanguine en créant des vaisseaux artificiels qui contournent les sections rétrécissantes, sous la forme de shunts entre l'aorte et la partie saine de l'artère coronaire.

Cette intervention est réalisée par des chirurgiens cardiaques. C'est difficile, mais grâce à un équipement moderne et à un équipement chirurgical avancé, il est exécuté avec succès dans toutes les cliniques de chirurgie cardiaque.

L'essence de l'opération et ses types

L’essence et la signification du pontage coronarien sont la création de nouvelles voies vasculaires circonférentielles pour rétablir l’approvisionnement en sang du myocarde (muscle cardiaque).

Ce besoin survient dans les formes chroniques de cardiopathie ischémique, dans lesquelles des plaques d'athérosclérose se déposent à l'intérieur de la lumière des artères coronaires. Cela provoque soit leur rétrécissement soit leur blocage complet, ce qui perturbe l'apport sanguin au myocarde et provoque une ischémie (manque d'oxygène). Si la circulation sanguine n’est pas rétablie à temps, elle risque de provoquer une forte diminution de la capacité de travail du patient en raison de douleurs cardiaques au cours de tout exercice, ainsi que d’un risque élevé de crise cardiaque (mort de la région cardiaque) et du patient.

À l'aide d'un pontage coronarien, il est possible de résoudre complètement le problème de la circulation sanguine altérée dans le myocarde dans le cadre d'une maladie ischémique provoquée par le rétrécissement des artères cardiaques.

Au cours de l'intervention, de nouveaux messages vasculaires sont créés - des shunts remplacent les propres artères insolvables. En tant que tels shunts, on utilise soit des fragments (environ 5 à 10 cm) des artères de l'avant-bras, soit des veines superficielles de la cuisse, s'ils ne sont pas atteints de varices. Une extrémité d'une telle prothèse shunt est cousue à partir de ses propres tissus dans l'aorte, et l'autre dans l'artère coronaire en dessous du site de son rétrécissement. Ainsi, le sang peut circuler librement dans le myocarde. Le nombre de shunts superposés au cours d'une opération - de un à trois - dépend du nombre d'artères cardiaques touchées par l'athérosclérose.

Types de pontage coronarien

Étapes d'intervention

Le succès de toute intervention chirurgicale dépend du respect de toutes les exigences et de la mise en œuvre correcte de chaque période successive: préopératoire, opératoire et postopératoire. Étant donné que l'intervention de pontage coronarien implique une manipulation directement sur le cœur, il n'y a pas de bagatelle ici. Même une opération réalisée idéalement par un chirurgien peut être vouée à l'échec en raison de la négligence des règles de préparation secondaires ou de la période postopératoire.

L'algorithme général et le chemin que doit suivre chaque patient au cours d'un pontage coronarien sont présentés dans le tableau:

Chirurgie du pontage coronarien: la vie avant et après

Le pontage cardiaque est une opération prescrite pour les maladies coronariennes. Lorsque la lumière se rétrécit (sténose) à la suite de la formation de plaques d'athérosclérose dans les artères alimentant le sang en coeur vers le cœur, elle menace le patient des conséquences les plus graves. Le fait est que si l’alimentation en sang du muscle cardiaque est perturbée, le myocarde cesse de recevoir suffisamment de sang pour un fonctionnement normal, ce qui finit par entraîner son affaiblissement et ses lésions. Lors d'une activité physique, le patient ressent une douleur derrière le sternum (angine de poitrine). En outre, en cas de manque de sang, la région du muscle cardiaque peut être fatale - infarctus du myocarde.

De toutes les maladies cardiaques, la cardiopathie ischémique est la pathologie la plus courante. C'est le tueur numéro un qui ne favorise ni les hommes ni les femmes. Une insuffisance de l'apport sanguin au myocarde par suite du blocage des vaisseaux coronaires conduit à une crise cardiaque entraînant des complications graves, voire fatales... Le plus souvent, la maladie survient après 50 ans et touche principalement les hommes.

En cas de cardiopathie congénitale, pour prévenir les crises cardiaques et en éliminer les effets, si un traitement conservateur ne donne pas d'effet positif, un pontage coronarien est prescrit aux patients, ce qui constitue le moyen le plus radical mais le plus adéquat de rétablir le flux sanguin.

AKSH peut être réalisée dans des lésions simples ou multiples des artères. Son essence réside dans le fait que dans les artères où le flux sanguin est perturbé, de nouvelles solutions de contournement sont créées - les shunts. Ceci est fait avec l'aide de vaisseaux sains qui s'attachent aux artères coronaires. À la suite de l'opération, le sang peut suivre le site de la sténose ou du blocage.

Ainsi, l'objectif du PAC est de normaliser le flux sanguin et de fournir un apport sanguin complet au muscle cardiaque.

Comment se préparer à la manœuvre?

L'attitude positive du patient à l'égard du succès du traitement chirurgical revêt une importance primordiale - pas moins que le professionnalisme de l'équipe chirurgicale.

Cela ne veut pas dire que cette opération est plus dangereuse que d'autres interventions chirurgicales, mais elle nécessite également une préparation préalable minutieuse. Comme avant toute chirurgie cardiaque, avant le pontage cardiaque, le patient est envoyé pour un examen complet. En plus des tests de laboratoire et de recherche requis, ECG, échographie, évaluation de l'état général, il devra subir une angiographie coronaire (angiographie). Il s’agit d’une procédure médicale visant à déterminer l’état des artères qui alimentent le muscle cardiaque, à déterminer le degré de rétrécissement et l’endroit exact où la plaque s’est formée. L'étude est réalisée à l'aide d'appareils à rayons X et consiste en l'introduction d'une substance radio-opaque dans les vaisseaux.

Une partie de la recherche nécessaire est effectuée en ambulatoire et une autre en hospitalisation. À l'hôpital, où le patient pose habituellement une semaine avant l'opération, la préparation de l'opération commence également. Une des étapes importantes de la préparation est la maîtrise de la technique de respiration spéciale, utile au patient par la suite.

Comment va CASH?

Le pontage coronarien consiste à créer un pontage supplémentaire de l'aorte à l'artère à l'aide d'un shunt, ce qui vous permet de contourner le site où le blocage s'est produit et de rétablir le flux sanguin vers le cœur. L'artère thoracique devient le plus souvent un shunt. En raison de ses caractéristiques uniques, il présente une résistance élevée à l'athérosclérose et une durabilité en tant que shunt. Cependant, une grande veine saphène et une artère radiale peuvent être utilisées.

AKSH peut être simple, double, triple, etc. C'est-à-dire que si le rétrécissement s'est produit dans plusieurs vaisseaux coronaires, insérez autant de shunts que nécessaire. Mais leur nombre ne dépend pas toujours de la condition du patient. Par exemple, dans les cas de maladie ischémique grave, un seul shunt peut être nécessaire, et un IHD moins grave, au contraire, nécessite un pontage double, voire triple.

Il existe plusieurs méthodes pour améliorer l'apport sanguin au cœur lorsque les artères sont rétrécies:

1. Traitement médicamenteux (par exemple, bêta-bloquants, statines);
2. L'angioplastie coronaire est une méthode de traitement non chirurgicale lorsqu'un ballon spécial est amené sur le site de constriction. Celui-ci, une fois gonflé, ouvre le canal rétréci;
3. Stenting - un tube en métal est inséré dans le vaisseau affecté, ce qui augmente sa lumière. Le choix de la méthode dépend de l'état des artères coronaires. Mais dans certains cas, il est montré exclusivement AKSH.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale à cœur ouvert, sa durée dépend de la complexité et peut durer de trois à six heures. L'équipe chirurgicale n'effectue généralement qu'une seule opération de ce type par jour.

Il existe 3 types de pontage coronarien:

• Avec la connexion de l'appareil IR (circulation sanguine artificielle). Dans ce cas, le coeur du patient est arrêté.
• Sans IC sur le cœur au travail - cette méthode réduit le risque de complications, réduit la durée de l'opération et permet au patient de récupérer plus rapidement, mais nécessite beaucoup d'expérience du chirurgien.
• Technologie relativement nouvelle - accès peu invasif avec ou sans IR. Avantages: moins de perte de sang; réduire le nombre de complications infectieuses; réduction du temps d'hospitalisation à 5-10 jours; récupération plus rapide.

Toute opération cardiaque comporte un certain risque de complications. Mais grâce à des techniques de conduite bien développées, à des équipements modernes et à une large application pratique, AKSH affiche des taux de résultats positifs très élevés. Néanmoins, le pronostic dépend toujours des caractéristiques individuelles de la maladie et seul un spécialiste peut le faire.

Vidéo: animation du processus de dérivation du coeur (eng)

Après la chirurgie

Après avoir effectué un pontage coronarien, le patient se trouve généralement en soins intensifs, où commence la récupération principale de l’activité du muscle cardiaque et des poumons. Cette période peut durer jusqu'à dix jours. Il est nécessaire que le exploité à ce moment respiré correctement. En ce qui concerne la rééducation, la rééducation primaire est effectuée dans un hôpital et les activités se poursuivent dans un centre de rééducation.

Les coutures sur la poitrine et à l'endroit où ils ont pris le matériel pour le shunt, lavés avec des antiseptiques pour éviter la contamination et la suppuration. Ils sont enlevés en cas de guérison réussie des plaies vers le septième jour. Il y aura une sensation de brûlure et même une douleur dans les plaies, mais au bout d'un moment cela passe. Après 1 à 2 semaines, lorsque les plaies cutanées guérissent un peu, le patient est autorisé à prendre une douche.

L'os du sternum guérit plus longtemps - jusqu'à quatre et parfois six mois. Pour accélérer ce processus, le sternum doit être retenu. Ici aidera pour les bandages thoraciques. Au cours des 4 à 7 premières semaines, pour éviter la stagnation veineuse et prévenir la thrombose, portez des bas élastiques spéciaux et évitez également les efforts physiques excessifs.

En raison de la perte de sang au cours de la chirurgie, le patient peut développer une anémie, mais ne nécessite aucun traitement particulier. Il suffit de suivre un régime comprenant des aliments riches en fer et, dans un délai d'un mois, le taux d'hémoglobine reviendra à la normale.

Après un PAC, le patient devra faire des efforts pour retrouver une respiration normale et éviter la pneumonie. Au début, il doit faire des exercices de respiration que l’on lui a appris avant l’opération.

C'est important! N'ayez pas peur de la toux après AKSH: la toux est une partie importante de la rééducation. Pour faciliter la toux, vous pouvez appuyer une balle ou des paumes sur votre poitrine. Accélère le processus de guérison des changements fréquents de la position du corps. Les médecins expliquent généralement quand et comment s'allonger.

La poursuite de la réadaptation se traduit par une augmentation progressive de l'activité physique. Après la chirurgie, le patient ne souffre plus d’angine de poitrine et on lui prescrit le régime moteur nécessaire. Initialement, il parcourt les couloirs de l'hôpital sur de courtes distances (jusqu'à 1 km par jour), puis la charge augmente progressivement et, au bout d'un moment, la plupart des restrictions sur le mode moteur sont levées.

Lorsque le patient quitte la clinique pour son rétablissement final, il est souhaitable qu’il soit envoyé dans un sanatorium. Et après un mois ou deux, le patient peut déjà retourner au travail.

Deux ou trois mois après la dérivation, vous pouvez effectuer un test de résistance qui vous permettra d’évaluer la perméabilité de nouvelles voies et de vérifier l’alimentation en oxygène du cœur. En l'absence de douleur et de modifications de l'ECG pendant le test, la récupération est considérée comme réussie.

Complications possibles de pontage aortique

Les complications consécutives à un pontage cardiaque sont assez rares et sont généralement associées à une inflammation ou à un gonflement. Encore moins souvent, le saignement d'une plaie s'ouvre. Les processus inflammatoires peuvent être accompagnés de fièvre, de faiblesse, de douleurs thoraciques, articulaires et de troubles du rythme cardiaque. Dans de rares cas, des saignements et des complications infectieuses sont possibles. Les inflammations peuvent être associées à une réaction auto-immune: le système immunitaire peut réagir à ses propres tissus.

Complications rares d'AKSH:

1. Non-fusion (fusion incomplète) du sternum;
2. AVC
3. Infarctus du myocarde;
4. La thrombose;
5. Cicatrices chéloïdes;
6. Perte de mémoire;
7. Insuffisance rénale;
8. Douleur chronique dans la région où l'opération a été effectuée;
9. Syndrome post-perfusion.

Heureusement, cela se produit assez rarement et le risque de telles complications dépend de l'état du patient avant l'opération. Pour réduire les risques éventuels, le chirurgien évalue nécessairement, avant de procéder à un PAC, tous les facteurs susceptibles de nuire au déroulement de l'opération ou de provoquer des complications du pontage coronarien. Les facteurs de risque incluent:

En outre, si le patient ne se conforme pas aux recommandations du médecin traitant ou s’arrête d’effectuer les mesures prescrites, les recommandations en matière de nutrition, d’exercice, etc., pendant la période de récupération, une nouvelle plaque peut se reproduire et reboucher le vaisseau (resténose). Habituellement, dans de tels cas, une autre opération leur est refusée, mais ils peuvent subir une nouvelle réduction.

Attention! Après la chirurgie, vous devez suivre un certain régime alimentaire: réduire la consommation de graisse, de sel, de sucre. Sinon, le risque de réapparition de la maladie est élevé.

Résultats du pontage coronarien

La création d'une nouvelle partie du vaisseau en cours de manœuvre modifie qualitativement l'état du patient. En raison de la normalisation du flux sanguin vers le myocarde, sa vie après un pontage cardiaque est améliorée:

1. Les crises d'angor disparaissent;
2. Réduction du risque de crise cardiaque;
3. La condition physique s'améliore;
4. La capacité de travail est rétablie;
5. Augmente la quantité sécuritaire d'activité physique;
6. Le risque de mort subite est réduit et l'espérance de vie augmente;
7. Les besoins en médicaments ne sont réduits qu'au minimum préventif.

En bref, après un PAC, une personne en bonne santé a la possibilité de mener une vie normale. Les examens des patients cardiocliniques confirment que la dérivation les ramène à une vie bien remplie.

Selon les statistiques, presque toutes les violations disparaissent chez 50 à 70% des patients après la chirurgie, dans 10 à 30% des cas, l'état des patients s'est nettement amélioré. Une nouvelle occlusion vasculaire ne survient pas dans 85% des cas.

Bien sûr, tout patient qui décide de mener cette opération est principalement préoccupé par la question de savoir combien de temps ils vivent après un pontage cardiaque. C'est une question plutôt compliquée, et aucun médecin n'osera garantir une période spécifique. Le pronostic dépend de nombreux facteurs: l'état de santé général du patient, son mode de vie, son âge, la présence de mauvaises habitudes, etc. On peut dire: le shunt sert habituellement environ 10 ans et, chez les patients plus jeunes, sa durée de vie peut être plus longue. Ensuite, une deuxième opération est effectuée.

C'est important! Après AKSH, il est nécessaire de renoncer à une aussi mauvaise habitude que de fumer. Le risque de retour de la maladie coronarienne chez le patient opéré augmente de nombreuses fois si ce dernier continue à «se livrer» à la cigarette. Après l'opération, le patient n'a plus qu'un moyen: oublier de fumer pour toujours!

Qui est montré l'opération?

Si une intervention percutanée ne peut être réalisée, si l'angioplastie ou le stent échouent, un PAC est indiqué. Les principales indications du pontage coronarien:

• Lésion d'une partie ou de la totalité des artères coronaires;
• Le rétrécissement de la lumière de l'artère gauche.

La décision de l'opération est prise dans chaque cas séparément, en tenant compte du degré de dommage, de l'état du patient, des risques, etc.

Combien coûte un pontage cardiaque?

Le pontage coronarien est une méthode moderne de restauration du flux sanguin vers le muscle cardiaque. Cette opération est plutôt de haute technologie, son coût est donc assez élevé. Le coût de l'opération dépend de sa complexité, du nombre de shunts; l'état actuel du patient, le confort qu'il souhaite recevoir après l'opération. Le niveau de la clinique est un autre facteur qui détermine le coût de l'opération. Le pontage peut être pratiqué dans un hôpital de cardiologie conventionnelle ou dans une clinique privée spécialisée. Par exemple, le coût à Moscou varie entre 150 000 et 500 000 roubles, dans les cliniques allemandes et israéliennes - entre 0,8 et 1,5 million de roubles en moyenne.

Avis de patients indépendants

Vadim, Astrakhan: «Après l’angiographie coronarienne à partir des mots du médecin, j’ai réalisé que je ne tiendrais pas pendant plus d’un mois. Naturellement, lorsqu’on m’a offert un PAC, je n’avais même pas pensé à le faire ou non. L'opération a eu lieu en juillet et si auparavant je ne pouvais absolument pas me passer de nitrospray, je ne l'avais jamais utilisée après le shunt. Un grand merci à l'équipe du centre de cardiologie et à mon chirurgien! ”

Alexandra, Moscou: «Après l'opération, il a fallu un certain temps pour récupérer - cela ne se produit pas instantanément. Je ne peux pas dire qu'il y avait une douleur très forte, mais on m'a prescrit beaucoup d'antibiotiques. Au début, il était difficile de respirer, surtout la nuit, je devais dormir à moitié assis. Le mois a été faible, mais elle s’est forcée à faire les cent pas, puis tout s’est amélioré. La chose la plus importante qui a motivé la disparition immédiate de la douleur derrière le sternum ".

Ekaterina, Ekaterinbourg: «En 2008, le PAC a été réalisé gratuitement, puisqu'il a été déclaré l'année du cœur. En octobre, mon père (il avait alors 63 ans) a été opéré. Il l'a très bien transférée, a passé deux semaines à l'hôpital, puis a été envoyé dans un sanatorium pendant trois semaines. Je me suis souvenu qu'il avait été forcé de gonfler un ballon pour que ses poumons puissent fonctionner normalement. Jusqu'à présent, il se sent bien et comparé à ce qu'il était avant l'opération, il est excellent. "

Igor, Yaroslavl: «On m'a donné AKSH en septembre 2011. Ils l'ont fait avec un cœur en bon travail, ils ont placé deux navires de shunt au-dessus et leur cœur n'a pas été retourné. Tout s'est bien passé, il n'y avait pas de douleur dans mon cœur, au début le sternum me faisait un peu mal. Je peux dire que plusieurs années ont passé et je me sens au même niveau que les personnes en bonne santé. C'est vrai, j'ai dû arrêter de fumer. "

Le pontage coronarien est une opération souvent vitale pour le patient. Dans certains cas, seule une intervention chirurgicale peut prolonger la vie. Par conséquent, bien que le prix du pontage coronarien soit relativement élevé, il n’est pas comparable à la vie humaine inestimable. Effectuée à temps, l'opération aide à prévenir une crise cardiaque et ses conséquences et à reprendre une vie normale. Toutefois, cela ne signifie pas qu’après la répartition, vous pouvez à nouveau vous livrer à un excès. Au contraire, vous devrez reconsidérer votre style de vie - suivez un régime, bougez plus et oubliez les mauvaises habitudes pour toujours.

Pontage aorto-coronarien (PAC): indications, conduction, rééducation

Les artères coronaires sont des vaisseaux s'étendant de l'aorte au cœur et alimentant le muscle cardiaque. En cas de dépôt de plaques sur leur paroi interne et de chevauchement cliniquement significatif de leur lumière, le flux sanguin vers le myocarde peut être rétabli par stenting ou pontage coronarien. Dans ce dernier cas, un shunt (dérivation) est amené aux artères coronaires pendant l'opération, en contournant la zone d'occlusion de l'artère, grâce à quoi le flux sanguin est altéré et le muscle cardiaque reçoit un volume de sang adéquat. En tant que shunt entre l'artère coronaire et l'aorte, on utilise généralement les artères thoraciques ou radiales internes, ainsi que la veine saphène du membre inférieur. L’artère thoracique interne est considérée comme l’auto-shunt le plus physiologique, et sa fatigue est extrêmement faible et son fonctionnement en tant que shunt est calculé depuis des décennies.

Une telle opération présente les aspects positifs suivants: augmentation de l'espérance de vie des patients atteints d'ischémie myocardique, diminution du risque d'infarctus du myocarde, amélioration de la qualité de la vie, augmentation de la tolérance à l'effort, réduction du besoin en nitroglycérine, souvent très mal tolérée par les patients. En ce qui concerne le pontage coronarien, la majorité des patients répondent plus que bien, car ils ne sont pratiquement pas dérangés par des douleurs à la poitrine, même avec une charge importante; la présence constante de nitroglycérine dans votre poche n’est pas nécessaire; disparaissent les peurs de crise cardiaque et de mort, ainsi que d’autres nuances psychologiques caractéristiques des personnes souffrant d’angine de poitrine.

Indications pour la chirurgie

Les indications de pontage coronaire sont détectées non seulement par des signes cliniques (fréquence, durée et intensité des douleurs thoraciques, présence d'infarctus du myocarde ou risque de crise cardiaque aiguë, fonction contractile réduite du ventricule gauche selon l'échocardiographie), mais également d'après les résultats obtenus lors de l'angiographie coronaire (CAG). ) - une méthode de diagnostic invasive avec l'introduction d'une substance radio-opaque dans la lumière des artères coronaires, montrant le plus précisément le lieu d'occlusion de l'artère.

Les principales indications identifiées lors de la coronarographie sont les suivantes:

• L’artère coronaire gauche est impraticable par plus de 50% de sa lumière,
• Toutes les artères coronaires sont infranchissables à plus de 70%,
• Sténose (rétrécissement) de trois artères coronaires, cliniquement manifestée par des crises d'angine de poitrine.

Indications cliniques pour AKSH:

1. Angor de poitrine stable de 3 à 4 classes fonctionnelles, peu sujet à un traitement médicamenteux (attaques répétées de douleurs à la poitrine au cours de la journée, non interrompues par l'utilisation de nitrates à courte et / ou longue durée d'action)
2. Syndrome coronarien aigu, qui peut s’arrêter au stade de l’angor instable ou se transformer en infarctus aigu du myocarde avec ou sans élévation du segment ST sur un électrocardiogramme (à focale large ou petite, respectivement),
3. Infarctus aigu du myocarde au plus tard 4 à 6 heures après le début de la crise de douleur persistante,
4. Tolérance à l'effort réduite, détectée lors des tests de chargement - test sur tapis roulant, ergométrie du vélo,
5. Ischémie sévère indolore détectée au cours de la surveillance quotidienne de la pression artérielle et de l’ECG sous Holter,
6. La nécessité d'une intervention chirurgicale chez les patients atteints de malformations cardiaques et d'ischémie myocardique concomitante.

Contre-indications

Les contre-indications au pontage incluent:

• Réduction de la fonction contractile du ventricule gauche, déterminée en fonction de l'échocardiographie par une diminution de la fraction d'éjection (FE) inférieure à 30-40%,
• L’état général grave du patient dû à une insuffisance rénale ou hépatique au stade final, à un accident vasculaire cérébral aigu, à des maladies pulmonaires, au cancer,
• Lésion diffuse de toutes les artères coronaires (lorsque des plaques se déposent dans tout le vaisseau et qu'il est impossible de réaliser un shunt car il n'y a pas de zone non touchée dans l'artère),
• Insuffisance cardiaque sévère.

Préparation à la chirurgie

L’opération de contournement peut être effectuée de manière routinière ou en cas d’urgence. Si un patient entre dans le service de chirurgie vasculaire ou cardiaque avec un infarctus aigu du myocarde, il effectue immédiatement une coronarographie immédiatement après une courte préparation préopératoire, qui peut être étendue avant l'opération de stenting ou de pontage. Dans ce cas, seuls les tests les plus nécessaires sont effectués - la détermination du groupe sanguin et du système de coagulation sanguine, ainsi que la dynamique de l'ECG.

En cas d’admission à l’hôpital d’un patient atteint d’une ischémie du myocarde, un examen complet est effectué:

1. ECG
2. Échocardioscopie (échographie du coeur),
3. Radiographie de la poitrine,
4. Tests cliniques généraux de sang et d'urine,
5. Test sanguin biochimique avec la définition de la coagulation sanguine,
6. Tests de syphilis, d’hépatite virale, d’infection par le VIH,
7. Angiographie coronaire.

Comment se passe l'opération?

Après la préparation préopératoire, qui comprend l'administration par voie intraveineuse de sédatifs et de tranquillisants (phénobarbital, phénazépam, etc.) pour obtenir le meilleur effet de l'anesthésie, la patiente est emmenée en salle d'opération, où l'opération sera réalisée dans les prochaines 4-6 heures.

Le shunt est toujours effectué sous anesthésie générale. Auparavant, l'accès chirurgical était effectué à l'aide d'une sternotomie - dissection du sternum, et récemment, les opérations à partir d'un mini-accès dans l'espace intercostal à gauche dans la projection du cœur sont de plus en plus effectuées.

Dans la plupart des cas, pendant l'opération, le cœur est connecté à la machine cœur-poumon (AIC) qui, pendant cette période, assure la circulation du sang dans le corps au lieu du cœur. Il est également possible d'effectuer une dérivation sur le cœur qui travaille, sans connecter l'AIC.

Après avoir clampé l'aorte (généralement 60 minutes) et connecté le cœur à l'appareil (généralement pendant une heure et demie), le chirurgien choisit un vaisseau qui sera un shunt et le conduira vers l'artère coronaire touchée, en entourant l'autre extrémité de l'aorte. Ainsi, le flux sanguin vers les artères coronaires sera effectué à partir de l'aorte, en contournant la zone dans laquelle se trouve la plaque. Il peut y avoir plusieurs shunts, de deux à cinq, selon le nombre d'artères touchées.

Une fois que tous les shunts ont été cousus aux bons endroits, des bretelles en métal sont appliquées sur les bords du sternum, des tissus mous sont suturés et un bandage aseptique est appliqué. Le drainage est également affiché, le long duquel le liquide hémorragique (sanglant) s'écoule de la cavité péricardique. Après 7 à 10 jours, en fonction de la vitesse de cicatrisation de la plaie postopératoire, les sutures et le bandage peuvent être retirés. Pendant cette période, des pansements quotidiens sont effectués.

Combien coûte une opération de contournement?

L'opération CABG fait référence aux soins médicaux de haute technologie, son coût est donc assez élevé.

Actuellement, ces opérations sont effectuées conformément aux quotas alloués par les budgets régional et fédéral, si l'opération doit être effectuée de manière planifiée pour les personnes atteintes de coronaropathie et d'angine de poitrine, ainsi que gratuitement dans le cadre des politiques de l'OMS si l'opération est effectuée de manière urgente pour les patients présentant un infarctus aigu du myocarde.

Pour obtenir un quota, le patient doit suivre des méthodes d'examen confirmant la nécessité d'une intervention chirurgicale (ECG, angiographie coronarienne, échographie cardiaque, etc.), sur recommandation d'un cardiologue et d'un chirurgien cardiologue. L'attente des quotas peut prendre de quelques semaines à quelques mois.

Si le patient n'a pas l'intention d'attendre des quotas et qu'il peut se permettre l'opération pour des services payants, il peut alors s'adresser à n'importe quel centre médical (en Russie) ou privé (à l'étranger) pratiquant de telles opérations. Le coût approximatif de la manœuvre est de 45 000 roubles. pour l'intervention très opérationnelle sans le coût des consommables jusqu'à 200 mille roubles. avec le coût des matériaux. Avec les valves cardiaques prothétiques articulaires avec manœuvre, le prix est respectivement de 120 à 500 000 roubles. en fonction du nombre de vannes et de shunts.

Des complications

Les complications postopératoires peuvent se développer du cœur et d'autres organes. Au début de la période postopératoire, les complications cardiaques sont représentées par une nécrose aiguë du myocarde périopératoire, qui peut évoluer en infarctus aigu du myocarde. Les facteurs de risque de crise cardiaque se situent principalement au moment du fonctionnement de la machine cœur-poumon: plus le cœur ne remplit pas sa fonction contractile pendant l'opération, plus le risque de dommages au myocarde est important. Une crise cardiaque postopératoire se développe dans 2 à 5% des cas.

Les complications d'autres organes et systèmes sont rares et dépendent de l'âge du patient ainsi que de la présence de maladies chroniques. Les complications comprennent l'insuffisance cardiaque aiguë, les accidents vasculaires cérébraux, l'exacerbation de l'asthme bronchique, la décompensation du diabète sucré, etc. La prévention de ces affections consiste en un examen complet avant pontage et une préparation complète du patient en vue d'une intervention chirurgicale avec correction du fonctionnement des organes internes.

Mode de vie après la chirurgie

La plaie postopératoire commence à cicatriser dans les 7 à 10 jours suivant le transfert. Le sternum, un os, guérit beaucoup plus tard, 5 à 6 mois après la chirurgie.

Au début de la période postopératoire, des mesures de rééducation sont prises avec le patient. Ceux-ci comprennent:

• Aliments diététiques,
• Gymnastique respiratoire - une sorte de ballon est proposé au patient, ce qui permet au patient de redresser ses poumons, ce qui empêche le développement d'une stase veineuse en eux,
• Gymnastique physique, d'abord au lit, puis dans le couloir - à l'heure actuelle, les patients ont tendance à s'activer le plus rapidement possible, pour éviter la stase sanguine dans les veines et les complications thromboemboliques, en raison de la gravité générale de la maladie.

À la fin de la période postopératoire (après le congé et par la suite), les exercices recommandés par le médecin en physiothérapie (médecin en thérapie du sport) continuent d'être pratiqués, ce qui renforce et entraîne le muscle cardiaque et les vaisseaux sanguins. En outre, le patient en réadaptation doit suivre les principes d'un mode de vie sain, à savoir:

1. Cesser complètement de fumer et de boire de l'alcool,
2. Respect des principes de base d'une alimentation saine - exclusion des aliments gras, frits, épicés et salés, consommation accrue de fruits et légumes frais, de produits laitiers, de viandes maigres et de poisson,
3. Activité physique adéquate - marche, exercices légers du matin,
4. Atteindre le niveau cible de pression artérielle, réalisé avec l’aide d’antihypertenseurs.

Autorisation d'invalidité

Après l'opération de pontage cardiaque, une invalidité temporaire (selon la liste de maladie) est émise pour une période allant jusqu'à quatre mois. Après cela, les patients sont envoyés à l'UIT (expertise médicale et sociale), au cours de laquelle il est décidé d'attribuer à un patient un groupe d'invalidité particulier.

Le groupe III est attribué aux patients avec une période postopératoire simple et avec une ou deux classes d'angor (FC), ainsi qu'avec ou sans insuffisance cardiaque. Le travail dans le domaine des professions qui ne constituent pas une menace pour l'activité cardiaque du patient est autorisé. Les professions interdites comprennent le travail en hauteur, avec des substances toxiques, sur le terrain, la profession de conducteur.

Le groupe II est attribué aux patients avec une période postopératoire compliquée.

Le groupe I est destiné aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique sévère nécessitant des soins de personnes non autorisées.

Prévisions

La prévision après manœuvre est déterminée par un certain nombre d’indicateurs tels que:

• La durée de l'opération du shunt. L'utilisation de l'artère thoracique interne est considérée comme la plus durable, car sa viabilité est déterminée cinq ans après la chirurgie chez plus de 90% des patients. Les mêmes bons résultats sont observés lors de l'utilisation de l'artère radiale. La grande veine saphène a moins de résistance à l'usure et la viabilité de l'anastomose après 5 ans est observée chez moins de 60% des patients.
• Le risque d'infarctus du myocarde n'est que de 5% dans les cinq premières années suivant la chirurgie.
• Le risque de mort cardiaque subite est réduit à 3% dans les 10 premières années suivant la chirurgie.
• La tolérance à l'effort s'améliore, la fréquence des crises d'angor diminue et, chez la plupart des patients (environ 60%), l'angine de poitrine ne se reproduit pas du tout.
• Statistiques de mortalité - la mortalité postopératoire est comprise entre 1 et 5%. Les facteurs de risque comprennent les facteurs préopératoires (âge, nombre de crises cardiaques, zone d'ischémie myocardique, nombre d'artères touchées, caractéristiques anatomiques des artères coronaires avant l'intervention) et postopératoires (nature du shunt utilisé et durée du pontage cardiopulmonaire).

Sur la base de ce qui précède, il convient de noter que la chirurgie de pontage coronarien constitue une excellente alternative au traitement médical à long terme de la coronaropathie et de l’angor, car elle réduit considérablement le risque d’infarctus du myocarde et de mort cardiaque subite, ainsi que la qualité de vie du patient. Ainsi, dans la plupart des cas de pontage, le pronostic est favorable et les patients vivent après un pontage cardiaque pendant plus de 10 ans.

Pontage aorto-coronarien (PAC): indications, déroulement, résultats et pronostics

Un pontage coronarien est réalisé lorsqu'un shunt est nécessaire pour contourner le vaisseau coronaire rétréci. Il vous permet de rétablir un flux sanguin et un apport sanguin normaux d'une zone particulière du myocarde, sans lesquels son fonctionnement est altéré et se termine par l'apparition d'une nécrose.

Dans cet article, vous pourrez en apprendre davantage sur les indications, les contre-indications, les méthodes de mise en œuvre, les résultats et les projections après un pontage coronarien. Ces informations vous aideront à comprendre l’essence de cette opération et vous pourrez poser des questions à votre médecin.

AKSH peut être réalisée en cas de lésions simples ou multiples des artères coronaires. Pour créer un shunt pour de telles interventions, utilisez des zones de vaisseaux sains prises ailleurs. Ils sont attachés aux artères coronaires aux endroits nécessaires et créent une «solution de contournement».

Des indications

AKSH est prescrit aux patients atteints de cardiopathie ischémique, d'anévrysme de l'artère périphérique et d'athérosclérose oblitérante, qui ne peuvent pas rétablir le flux sanguin coronaire normal par stenting ou angioplastie (c'est-à-dire lorsque ces interventions échouent ou sont contre-indiquées). La décision sur la nécessité d'effectuer une telle opération est prise individuellement pour chaque patient. Cela dépend de l'état général du patient, du degré de lésion vasculaire, des risques possibles et d'autres paramètres.

Les principales indications pour les pontages plantaires:

• angine de poitrine sévère, peu susceptible au traitement médicamenteux;
• rétrécissement de toutes les artères coronaires de plus de 70%;
• se développant pendant 4 à 6 heures après l'apparition de la douleur, d'un infarctus du myocarde ou d'une ischémie post-infarctive précoce du muscle cardiaque;
• les tentatives infructueuses de pose de stent et d'angioplastie ou la présence de contre-indications à leur mise en œuvre;
• œdème pulmonaire ischémique;
• rétrécissement de l'artère coronaire gauche de plus de 50%.

Outre ces indications de base, il existe des critères supplémentaires pour la mise en œuvre d'AKSH. Dans de tels cas, la décision de recourir à une intervention chirurgicale est prise individuellement après un diagnostic détaillé.

Contre-indications

Certaines des principales contre-indications au PAC peuvent être non absolues et peuvent être éliminées après un traitement supplémentaire:

• lésion diffuse des artères coronaires;
• insuffisance cardiaque congestive;
• lésions cicatricielles conduisant à une diminution nette de la FE (fraction d'éjection) du ventricule gauche inférieure ou égale à 30%;
• maladies oncologiques;
• insuffisance rénale;
• maladies pulmonaires chroniques non spécifiques.

Un âge plus avancé n’est pas une contre-indication absolue au PAC. Dans de tels cas, la pertinence de l'intervention est déterminée par des facteurs de risque opérationnels.

Préparation du patient

Avant de pratiquer un pontage coronarien, il est recommandé à un patient de subir un examen complet. Une partie de ces activités est effectuée en ambulatoire et l'autre - dans un hôpital.

Avant de mener CABS, les types de recherche suivants sont nommés:

• ECG;
• Échocardiographie;
• Échographie des organes internes;
• Échographie des vaisseaux de la jambe;
• dopplerographie des vaisseaux cérébraux;
• FGDS;
• angiographie coronaire;
• analyses de sang et d'urine.

Avant l'admission à l'unité de chirurgie cardiaque

1. 7 à 10 jours avant l'opération, le patient arrête de prendre des médicaments qui entraînent un éclaircissement du sang (ibuprofène, aspirine, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, etc.). Si nécessaire, le médecin peut recommander ces jours-ci de prendre un autre moyen de réduire la coagulation du sang.
2. Le jour de l'admission à la clinique, le patient ne doit pas manger le matin (lors de la réalisation d'un test sanguin biochimique).
3. Examen par le médecin et le chef du département lors de l'admission à l'hôpital.

A la veille de l'opération

1. Examen par un anesthésiste.
2. Consultation avec un spécialiste en gymnastique respiratoire.
3. Réception des médicaments (rendez-vous individuel).
4. Réception d'un dîner léger jusqu'à 18h00. Après cela, seuls les liquides sont autorisés.
5. Lavement avant le coucher.
6. Prendre une douche.
7. Rasage des cheveux dans le domaine de la performance AKSH.

Le jour de la chirurgie

1. Dans la matinée de l'opération ne peut pas boire et manger.
2. Lavement nettoyant.
3. Prendre une douche.
4. Signature de l'accord sur l'opération.
5. Transport à la salle d'opération.

Comment se déroule l'opération?

• traditionnel - pratiqué par une incision au milieu du sternum avec une poitrine ouverte et reliant le cœur à la machine cœur-poumon ou lorsque le cœur fonctionne;
• mini-invasif - est réalisé à travers une petite incision sur la poitrine avec la poitrine fermée en utilisant un pontage cardiopulmonaire ou sur un cœur qui travaille.

Pour effectuer le shunt sont utilisés ces zones des artères:

• artères thoraciques internes (utilisées le plus souvent);
• veines saphènes des jambes;
• artères radiales;
• artère épigastrique inférieure ou artère gastro-épiploïque (rarement utilisée).

Au cours d'une opération, un ou plusieurs shunts peuvent être appliqués. Le mode de réalisation du PAC est déterminé par les indications individuelles obtenues dans le cadre d’un examen approfondi du patient et par l’équipement technique de l’institution de chirurgie cardiaque.

Technique traditionnelle

Les PAC traditionnels utilisant l’appareil pour la circulation sanguine artificielle s’effectuent aux étapes suivantes:

1. Le patient est soumis à la ponction et au cathétérisme d'une veine pour l'administration de médicaments et des capteurs sont fixés pour surveiller les fonctions du cœur, des poumons et du cerveau. Un cathéter est inséré dans la vessie.
2. Effectuer une anesthésie générale et connecter le respirateur. Si nécessaire, le soulagement de la douleur peut être complété par une anesthésie épidurale élevée.
3. Le chirurgien prépare le champ opératoire et effectue l'accès au sternotomie cardiaque. Une autre équipe d’opération récupère les greffes pour le shunt.
4. La partie ascendante de l'aorte est pincée, le cœur est arrêté et connecté à la machine cœur-poumon.
5. Le navire touché est isolé et des incisions sont faites dans la zone du shunt.
6. Le chirurgien pique les extrémités du shunt sur les zones sélectionnées des vaisseaux, retire les clamps de l'aorte et s'assure que le pontage est réussi et que la circulation du sang est restaurée.
7. La prévention de l'embolie aérienne.
8. L'activité du coeur est restaurée.
9. Éteignez la machine cœur-poumon.
10. La suture ferme l'incision, le drainage de la cavité péricardique et le pansement sont effectués.

Lorsque vous effectuez un pontage sur un cœur qui fonctionne, le système nécessite davantage d'équipements de haute technologie en salle d'opération et le dispositif de dérivation cardiopulmonaire n'est pas utilisé. De telles interventions peuvent être plus efficaces pour le patient, car un arrêt cardiaque peut entraîner un nombre supplémentaire de complications (par exemple chez les patients victimes d'un AVC, de pathologies sévères des poumons et des reins, d'une sténose carotidienne, etc.).

La durée du PAC traditionnel est d’environ 4 à 5 heures. À la fin de l'intervention, le patient est transporté vers l'unité de soins intensifs pour une observation ultérieure.

Technique mini-invasive

Le pontage coronarien mini-invasif sur un cœur qui travaille s’effectue comme suit:

1. Le patient est percé d'une veine pour injecter des médicaments et fixer des capteurs pour surveiller les fonctions du cœur, des poumons et du cerveau. Un cathéter est inséré dans la vessie.
2. Effectuer une anesthésie par voie intraveineuse.
3. Le chirurgien prépare le champ opératoire et réalise l'accès au cœur - une petite incision (jusqu'à 6-8 cm). L'accès au cœur se fait par l'espace entre les côtes. Pour effectuer l'opération, appliquez un thoracoscope (caméra vidéo miniature transmettant l'image au moniteur).
4. Le chirurgien corrige les défauts des vaisseaux coronaires et une autre équipe chirurgicale procède à la collecte des artères ou des veines pour effectuer un shunt.
5. Le chirurgien greffe des vaisseaux remplaçables qui contournent et alimentent le site en sang en bloquant les artères coronaires et sont convaincus du rétablissement du flux sanguin.
6. L'incision est suturée et bandée.

La durée de pontage invasif minimal est d’environ 2 heures.

Cette méthode d’installation de shunts présente plusieurs avantages:

• moins de traumatisme;
• réduction de la perte de sang pendant l'intervention;
• réduire le risque de complications;
• période postopératoire plus indolore;
• manque de grandes cicatrices;
• récupération plus rapide des patients et sortie de l'hôpital.

Complications possibles

Les complications après pontage sont rares. Ils sont généralement exprimés sous la forme de poches ou d'inflammation qui se produisent en réponse à la transplantation de ses propres tissus.

Dans des cas plus rares, les complications suivantes d'un pontage coronarien sont possibles:

• saignements;
• complications infectieuses;
• fusion incomplète du sternum;
• infarctus du myocarde;
• accident vasculaire cérébral;
• thrombose;
• perte de mémoire;
• insuffisance rénale;
• cicatrices chéloïdes;
• douleur chronique dans la région opérée;
• syndrome post-perfusion (forme d'insuffisance respiratoire).

Période postopératoire

Même avant de pratiquer un pontage coronarien, le médecin doit prévenir son patient qu’une fois l’opération terminée, il sera transféré à l’unité de soins intensifs et reprendra vie dans une position sur le dos, les mains fixes et le tube de respiration dans la bouche. Toutes ces mesures ne doivent pas effrayer le patient.

Dans l’unité de soins intensifs jusqu’à ce que la respiration soit rétablie, une ventilation artificielle du poumon est réalisée. Le premier jour, une surveillance continue des indicateurs vitaux, des tests de laboratoire horaires et des mesures de diagnostic instrumentales (ECG, EchoCG, etc.) sont effectuées. Une fois la respiration stabilisée, le patient est retiré de la bouche du tube respiratoire. Cela se produit généralement le premier jour après la chirurgie.

La durée du séjour en soins intensifs est déterminée par le volume de l'intervention effectuée, l'état général du patient et certaines caractéristiques individuelles. Si la période postopératoire précoce se déroule sans incident, le transfert au service est effectué un jour après le PAC. Avant le transport dans la salle du patient, les cathéters sont retirés de la vessie et de la veine.

Après être entré dans la salle commune, la surveillance des signes vitaux se poursuit. En outre, 2 fois par jour, effectuez les études de laboratoire et instrumentales nécessaires, effectuez des exercices de respiration thérapeutique et choisissez des médicaments.

Si la période postopératoire après un pontage coronarien traditionnel se passe sans complications, le patient quitte le patient au bout de 8 à 10 jours. Les patients après des interventions peu invasives sont rétablis dans un délai plus court - environ 5 à 6 jours. Après sa sortie, le patient doit suivre toutes les recommandations du médecin et être suivi par un cardiologue en consultation externe.

Résultats d'opération

La création d'un shunt et la restauration de la circulation sanguine normale dans le muscle cardiaque après la réalisation d'un pontage coronarien garantissent les changements suivants dans la vie du patient:

1. La disparition ou la réduction significative du nombre de coups.
2. Récupération de la capacité de travail et de la condition physique.
3. Augmentez la quantité d'activité physique autorisée.
4. Réduire le besoin de médicaments et les prendre uniquement à titre préventif.
5. Réduire le risque d'apparition d'un infarctus du myocarde et de mort subite.
6. Augmentation de l'espérance de vie.

Prévisions

Les prévisions pour chaque patient sont individuelles. Selon les statistiques d'après le PAC, presque tous les troubles disparaissent chez 50 à 70% des patients opérés, et chez 10 à 30% des patients, l'état s'est nettement amélioré. Le rétrécissement des vaisseaux coronaires ne se produit pas à 85% et la durée moyenne de fonctionnement normal des shunts superposés est d'environ 10 ans.

Quel médecin contacter

Les indications relatives à la nécessité de pratiquer un pontage coronarien aortique sont déterminées par un cardiologue, guidé par des données provenant d'études diagnostiques (ECG, EchoCG, angiographie coronaire, etc.). Si nécessaire, le médecin vous dirigera vers un chirurgien cardiaque.

Le pontage coronarien est l'une des méthodes chirurgicales les plus efficaces pour se débarrasser des pathologies vasculaires coronaires, entraînant une détérioration significative de la qualité de vie du patient et menaçant le développement d'un infarctus du myocarde ou le début d'une mort subite. Les indications pour effectuer une telle opération doivent être déterminées par le médecin après un examen approfondi du patient. Dans chaque cas clinique spécifique, la méthode de réalisation de cette intervention est choisie individuellement par le chirurgien cardiaque.

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Pontage coronarien

La chirurgie de coronaropathie a débuté en 1935, lorsque Beck a cousu une partie du muscle pectoral majeur au cœur afin de garantir l’approvisionnement en sang supplémentaire. En 1941, Beck rend compte du rétrécissement mécanique du sinus coronaire et de la création d'adhérences dans le péricarde en utilisant divers moyens pour améliorer le flux sanguin dans le myocarde. En 1951, Vineberg a décrit l'insertion de l'artère thoracique interne directement dans le myocarde.

À la fin des années 1950, Bailey a décrit une endartériectomie coronaire directe et, en 1961, Senning a décrit une angioplastie du segment de la sténose de l'artère coronaire. En 1964, E.N. Kolesov à Leningrad a réalisé la première anastomose entre l'artère thoracique interne gauche et l'artère interventriculaire antérieure gauche. En 1968, Favolaro a signalé pour la première fois l'utilisation réussie de veines pour contourner les artères coronaires touchées. Depuis la fin des années 60 et le début des années 70, la chirurgie de pontage coronarien (pontage aortique coronarien) a rapidement gagné en popularité et est devenue l'une des opérations de base les plus courantes.

Le patient doit subir un diagnostic complet axé sur l’identification de la pathologie cardiovasculaire existante, des comorbidités (âge avancé, pathologie pulmonaire chronique, diabète, insuffisance rénale et hépatique, saignements gastro-intestinaux, troubles de la coagulation, infection par le VIH, chirurgie antérieure, radio ou autre). chimiothérapie) et les problèmes identifiés pouvant affecter les aspects techniques de l'opération. Le nombre de shunts et le choix du matériau pour les shunts sont déterminés. Le patient doit être optimisé sur le plan pharmacologique et hémodynamique à l'aide d'une préparation préopératoire standard ou supplémentaire.

Contenu:

Sélection du conduit

L'accès standard pour le pontage coronarien (pontage coronarien) est une sternotomie médiane. Les autres incisions incluent la sternotomie partielle, la thoracotomie droite et gauche, et sont utilisées pour dériver des bassins coronaires bien définis et nécessitent souvent un pontage artériel fémoral et / ou veineux.

Artère thoracique interne

L'artère thoracique interne présente des caractéristiques moléculaires et cellulaires qui déterminent sa résistance unique à l'athérosclérose et sa durabilité extrêmement élevée en tant que shunt. Structurellement, il n’a pas de vasa vasorum. Une fenestration dense et sans intima empêche la migration cellulaire qui initie l'hyperplasie. L'artère thoracique interne présente un milieu mince avec un petit nombre de cellules musculaires lisses, ce qui réduit la vasoréactivité. En revanche, v. Les muscles lisses saphènes de l'artère thoracique interne ne sont pas très capables d'une réponse proliférative aux facteurs de croissance. L'effet mécanique pulsatoire est un facteur mitogène puissant pour v. saphène n'affecte pas non plus le mur d'artère. L'endothélium de l'artère thoracique interne produit significativement plus de prostacycline (inhibiteur vasodilatateur et plaquettaire) et de NO, ce qui contrecarre les puissants effets vasoconstricteurs de l'endothéline-1 endogène. L'artère thoracique interne est bien dilatée par la milrinone et ne provoque pas de spasme avec la noradrénaline. La nitroglycérine provoque une vasodilatation de l'artère thoracique interne, mais pas vaphène. La microscopie électronique des sites anastomotiques de l'artère thoracique interne et de la veine révélait d'importants défauts thrombogènes avec des fibres de veine intima-collagène déchirées et l'absence de lésion de l'artère dans cette dernière. Composition lipidique et glucose-aminoglycane de l'artère thoracique interne comparée à v. saphène suggère une plus grande capacité d'athérogenèse dans la paroi de la veine. Enfin, l'artère thoracique interne peut s'adapter à une modification du débit sanguin et, comme on l'observe souvent, son diamètre augmente en fin de période postopératoire.

Technique de l'artère thoracique interne

La décharge de l'artère pectorale interne commence immédiatement après une sternotomie. Un écarteur spécial fournit une ouverture asymétrique de la plaie pour accéder à la surface interne de la poitrine. Il faut se rappeler qu'un étirement excessif peut causer des lésions au plexus brachial.

L'avantage d'une préparation plus précoce est une petite réduction du temps de clampage aortique. L'avantage d'une préparation ultérieure est la possibilité de raccourcir au maximum la longueur de l'artère thoracique interne pour utiliser une section de grand diamètre. L'extrémité distale de l'artère est soigneusement séparée du tissu environnant et disséquée longitudinalement.

Artère radiale

L'utilisation de l'artère radiale en tant que conduit pour le pontage aorté a été proposée par A. Carpentier en 1973. Les premiers résultats n'ont pas été satisfaisants et l'intérêt de l'utilisation de ce conduit a disparu. L'artère radiale a un milieu prononcé avec un grand nombre de cellules musculaires lisses, à la suite de quoi elle est capable de provoquer des spasmes. La montée en popularité de l'utilisation de l'artère radiale développée après le concept de revascularisation artérielle complète du myocarde est apparue comme une méthode permettant d'améliorer de manière significative les résultats à long terme du traitement chirurgical de la maladie coronarienne. L'augmentation de la durée du bon fonctionnement de l'artère radiale a été favorisée par un changement de technique d'ingestion artérielle sans sa squelettisation, en combinaison avec des tissus adjacents, l'utilisation d'antagonistes du calcium, de nitrates et de statines et le choix d'une anastomose avec une artère coronaire, qui fournit un bon écoulement. L'évaluation de l'adéquation de l'artère radiale en tant que conduit est réalisée à l'aide du test d'Alain ou de l'échographie duplex.

Technique de prise d'artère radiale

En règle générale, l'artère provient du bras non dominant (gauche). Une incision cutanée longitudinale légèrement incurvée est réalisée dans la projection de l'artère radiale avec une attention particulière pour le soin du nerf latéral dermique de l'avant-bras, dont la lésion entraîne une violation de la sensibilité de l'avant-bras. L'artère est sécrétée dans un bloc avec les tissus environnants, tout en évitant d'endommager le nerf radial superficiel, situé près de la paroi latérale dans le tiers médian de l'artère. Des troubles de la paresthésie et de la sensibilité sont observés chez 25 à 50% des patients; chez la plupart d'entre eux, ils existent depuis peu de temps et ne persistent longtemps que chez 5 à 10% des patients. Après l'héparinisation systémique, l'artère est coupée et conservée dans une solution d'héparine avec des antagonistes du calcium ou de la papavérine. Récemment, la méthode endoscopique d'ingestion d'artère est devenue possible.

Artère gastro-épiploïque

L'artère gastroépiploïque (artère gastroépiploique) a été utilisée pour la première fois en tant que conduit en chirurgie coronaire en 1984 par Pym, en tant que dérivation forcée en l'absence d'autres conduits appropriés. À l'heure actuelle, l'artère est utilisée comme conduit secondaire lors d'une revascularisation artérielle complète et sa fréquence a diminué en raison d'un certain temps passé à prendre et à ouvrir une cavité supplémentaire (abdominale) avec des complications potentielles. Cependant, les études physiologiques de l'artère gastroépiploïque montrent des caractéristiques biologiques équivalentes à celles de l'artère thoracique interne.

Technique de prise de l'artère gastroépiploïque

L'isolement de l'artère est réalisé après l'extension de l'incision sternotomique et la réalisation de la laparotomie médiane supérieure. L'artère est visualisée et sécrétée par le tissu adipeux, les branches latérales se coupant en séquence. L'écoulement distal continue jusqu'aux 2/3 de la plus grande courbure de l'estomac et proximalement vers le duodénum jusqu'à la région pylorique de l'estomac.

Grande veine saphène

La grande veine saphène reste, avec l’artère thoracique interne, le principal conduit pour la chirurgie coronaire, car elle présente de nombreux avantages, notamment son aptitude, son accessibilité, sa facilité d’échantillonnage et sa polyvalence. Il ne convient pas comme dérivation pour les varices et la sclérose. Shunt veineux est artériel inférieur, comme dans le processus d'artérialisation est capable de sclérose et développement précoce de l'athérosclérose.

Technique de la clôture de la grande veine saphène

Les méthodes d'ingestion v.saphènes varient en fonction de la longueur requise. La longueur de chaque shunt est comprise entre 10 et 20 cm et peut être mise en place dans la partie supérieure de la cuisse, au-dessus du genou ou à la cheville. L'identification de la grande veine saphène est la plus simple, à 1 cm de la cheville. Les patients présentant des lésions vasculaires périphériques doivent subir un apport veineux au niveau de la hanche. Dans le tiers inférieur de la jambe, n est adjacent à la grande veine saphène. saphène, qu'il convient de préserver, car ses lésions peuvent entraîner une perte de sensibilité limitée ou une hyperesthésie. Une technique ouverte est utilisée lorsqu'une incision cutanée est effectuée sur toute la surface de la veine, la séparation d'une veine d'avec des incisions cutanées individuelles ou une technique entièrement endoscopique. Dans tous les cas, les branches latérales sont soigneusement ligaturées. Après isolement, la grande veine saphène est canulée, contrôlée par bougienage hydraulique pour détecter les fuites et placée dans une solution de papaverine.

Technique d'opération

Chez les patients en cours de revascularisation du myocarde, il est important d'évaluer l'aorte ascendante au site de sa canulation, l'imposition de clamps transversaux et latéraux, car la calcification locale peut provoquer une dissection de l'aorte et altérer la fonction de dérivation. Dans ces cas, des points de cannulation alternatifs (artères fémorales ou sous-clavières) doivent être utilisés et des anastomoses proximales peuvent être appliquées au moment d'un arrêt cardiaque ou les artères thoraciques internes (sans suture, technique sans clapet).

Artériotomie

La localisation d'une artériotomie est déterminée en fonction de l'angiographie et de l'examen épicardique visuel. Le site d'artériotomie doit être choisi suffisamment près de la plaque sténosante en l'absence d'athérosclérose prononcée. Les zones de bifurcation doivent être évitées si possible. Les artères ayant une localisation intramyocardique nécessitent d'abord une dissection du tissu sus-jacent. La localisation des vaisseaux intramyocardiques peut être réalisée par des sillons épicardiques accompagnant les vaisseaux veineux ou par une faible bande blanchâtre au sein du myocarde brun rougeâtre. Pour identifier le PWHM, il est parfois nécessaire d'utiliser une bougie insérée dans la lumière de l'artère au sommet.

La technique d'application de l'anastomose distale

Un conduit pré-préparé (biseauté ou entaillé) est fourni au lieu d'application de l'anastomose. La longueur de l'incision du conduit doit dépasser légèrement la longueur de l'incision de l'artère coronaire, ce qui empêche l'anestomose de se contracter lorsque le fil est serré. Le bord effilé du conduit permet un ajustement plus précis de l'anastomose, mais peut provoquer un rétrécissement de l'anastomose dans la région du talon. Le bord dentelé du conduit est un peu plus difficile à adapter aux bords de l'anastomose, mais est dépourvu de l'inconvénient principal du bord biseauté. Divers procédés de mélange d'anastomose sont utilisés, qui diffèrent par divers aspects: un joint continu contre un intermittent, commençant par un «talon» ou un «orteil», basé sur la technologie du parachute ou initialement fixé.

Anastomose séquentielle

Le shunt séquentiel (saut) vous permet d'augmenter le nombre d'anastomoses distales tout en préservant le nombre et la longueur des conduits. En outre, l’avantage principal de ce type de shunt est une augmentation effective de la vitesse de sortie et du débit sanguin le long du shunt, ce qui réduit la fréquence des dysfonctionnements du conduit. La dérivation séquentielle est effectuée à l'aide de conduits artériel et veineux. L'artère thoracique interne est généralement utilisée pour le shunt séquentiel des artères interventriculaires diagonales et antérieures.

Endartériectomie coronaire

L'endartériectomie coronaire est une procédure relativement peu utilisée. Elle est actuellement utilisée uniquement pour les artères présentant une athérosclérose étendue, qui fournissent un apport sanguin à une grande partie du myocarde, telles que le PMLV ou la PKA. Plus le diamètre de l'artère coronaire est grand, plus les chances de succès de la procédure sont grandes. Le principal inconvénient de cette méthode de restauration du flux sanguin est constitué par des difficultés techniques et une possibilité accrue de thrombose de l'artère coronaire dans la région de l'endartériectomie ou de la réocclusion du vaisseau intestinal.

Anastomose proximale par recouvrement technique

Une minorité de chirurgiens préfèrent pratiquer une anastomose proximale avant une anastomose distale. Il y a plusieurs avantages de cette technique:

Cette technique présente de nombreux inconvénients: une pression latérale élevée de l’aorte avec une pression artérielle élevée augmente le risque de blessure de la paroi aortique et peut éventuellement entraîner sa séparation; une longueur prédéterminée du shunt peut être insuffisante si, lors d'une révision des artères coronaires, il apparaît nécessaire de placer l'anastomose en position distale par rapport à l'emplacement choisi à l'origine; Enfin, il n’est pas possible de vérifier l’étanchéité et la perméabilité de l’anastomose par alimentation manuelle de la solution.

L'imposition d'anastomoses proximales peut être réalisée sur un cœur arrêté avec une aorte serrée. Cette technique est généralement utilisée lorsque le pontage coronarien est associé à une chirurgie valvulaire, mais parfois avec une calcification prononcée de l'aorte ascendante, elle est également utilisée en cas de revascularisation myocardique pure. Les avantages par rapport aux autres méthodes incluent la possibilité d'effectuer des anastomoses proximales sur une aorte vide, ce qui évite des manipulations supplémentaires sur l'aorte ascendante et le risque de complications neurologiques. L'inconvénient est un temps plus long pour arrêter le cœur et le besoin de désaération.

Conduits composites

Actuellement, pour résoudre les problèmes de revascularisation artérielle complète, avec une longueur de conduits insuffisante, ainsi que pour éviter les manipulations sur l'aorte ascendante calcifiée, diverses configurations de greffes en Y et en T sont utilisées. Pour ce faire, dans le conduit donneur, il s’agit le plus souvent de l’artère thoracique interne gauche, une incision longitudinale est pratiquée (en règle générale, l’incision correspond à l’emplacement de la valve pulmonaire) et y est cousue à l’aide de la technique consistant à appliquer une anastomose coronaire distale. radialis, pré-anastomisé avec l'artère coronaire du système de l'artère coronaire gauche. L'inconvénient est la complexité technique et le manque de confiance en soi en ce qui concerne l'unique source d'entrée pour deux cibles coronaires périphériques ou plus.

Anastomoses proximales

Ces dispositifs sans soudure sont actuellement à différentes étapes de l’évaluation clinique et de la compatibilité commerciale. Ces dispositifs sont utilisés pour créer l’ouverture aortotomique et pour former une anastomose proximale des autovenes avec l’aorte ascendante et éliminer le besoin d’utiliser une pince aortique latérale. Selon certaines informations, ils pourront bientôt également connecter des conduits artériels libres.

Les résultats

Mortalité postopératoire

La mortalité postopératoire après un pontage coronarien primaire varie de 1% à 5%. La plupart des décès sont associés à une insuffisance cardiaque aiguë, avec ou sans infarctus du myocarde. Les facteurs de risque entrent dans deux catégories. La première catégorie est constituée de facteurs préopératoires: âge, comorbidités, degré d'ischémie et de fonction du myocarde et anatomie. Une autre catégorie de facteurs de risque est l’année d’opération, la qualification du chirurgien, l’époque de l’ischémie infrarouge et du myocarde, l’intégralité de la revascularisation, la non-utilisation de l’artère thoracique interne pour le PSHP et la nécessité d’un soutien pharmacologique et mécanique à l’activité cardiaque.

Complications postopératoires

Le développement d'un infarctus du myocarde périopératoire avec une augmentation de la fraction MB de créatine kinase et / ou de troponine I et l'apparition de nouvelles ondes Q sur l'ECG survient chez 2 à 5% des patients au cours d'un PAC secondaire. Les causes de l'infarctus du myocarde incluent une protection insuffisante et une revascularisation incomplète du myocarde, des problèmes techniques liés à la mise en œuvre des anastomoses, une embolie et une instabilité hémodynamique.

Durée de la fonction shunt

La combinaison de la biologie unique de l'artère thoracique interne et du bon écoulement le long de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche assure une fonction normale extrêmement longue de ce shunt. La compétence d'un conduit, âgée de 10 ans, est notée chez plus de 90% des patients, et une fonction normale plus durable a été signalée 15, 20, 25 et 30 ans après la chirurgie. L'utilisation de l'artère thoracique interne comme moyen de dérivation d'autres artères coronaires a révélé sa compétence chez 90% des patients pendant 5 ans et à 80% pendant 10 ans.

Résultats à long terme

Les résultats à long terme peuvent être évalués par l'absence des complications suivantes: angine de poitrine récurrente, infarctus du myocarde, agnioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP), réopération et décès. Chacun de ces événements, en particulier le décès, peut être stratifié sur la base de conditions pré-intra et postopératoires. 60% des patients sont exempts d'angine de poitrine pendant 10 ans et leur retour tardif est dû à l'occlusion de shunts veineux ou à la progression de la sclérose coronaire native. Dans le même temps, les facteurs de risque de retour de l'angine n'augmentent pas le risque de décès. L’absence d’infarctus du myocarde dans les 5 ans suivant le PAC - 95%, cependant, les infarctus du myocarde répétés ont une incidence négative sur la survie. L'absence de mort subite est de 97% dans les 10 ans après AKSH. Une fonction ventriculaire gauche réduite est la cause la plus probable de mort subite. Un PAC réussi n'affecte pas l'existence des arythmies ventriculaires, car elles sont une conséquence de la formation de tissu cicatriciel.